[ 俞强 ]——(2013-1-16) / 已阅35887次

　　2、手术同意书的法律效果

　　患者签署手术同意书免去医疗机构对手术应有损害、固有风险及意外的责任。患者在手术同意书上签字并不意味着所有手术风险将由患者承担。即使手术同意书中载有“一切风险由患者承担”等字样。类似这种免责条款无效，医方在医疗过程中的注意义务是法律强制予以规定的，是法定义务，违反强制性的法律规定的免责条款无效是契约法基本法理；另外患者在手术同意书上签字只是表明患者对手术应有损害、固有风险及意外已由医师说明告知，其只承担手术应有损害、固有风险及意外的责任。医方承担责任以手术中是否存有过错为依据，因医方手术过错导致不良后果，即使包含有免责条款仍然要承担赔偿责任。手术同意书可以初步证明医师已经履行说明义务。所谓初步证明意味着非最终证据，医务人员是否充分恰当地履行了说明义务，还要审查手术同意书记载的内容及其他相关证据。如果医师未对患者口头解释和说明或患者咨询手术风险问题而医师未给予正面回答则都是说明义务的瑕疵履行，即使患者已签字也不能证明医师已充分履行说明义务。

　　(四)说明义务的标准

　　医患关系主体包括医师和患者，医师的说明义务是患者行使自我决定权的基础，知情同意原则一方面要求患者获得充分的医疗信息，以便做出合乎个人期望的医疗决策；另一方面却不希望患者因为医师提供过多难以理解的信息，陷入不必要的困扰。医师的说明义务大体分为三类：1、结果回避之说明义务；2、同意有效要件之说明义务；3、报告义务。“知情同意”原则中医师说明义务是指同意有效要件之说明义务，也就是说医师的说明必须达到使患者有效同意的效果，因此对于医师的说明就应有一个质的规定，有一个大致的标准。美国法院认为，并非所有的风险事实都必须告知病人，只有那些“重要”的事实才应该告知病人。重要事实的判断可以从医师及患者者两个角度分别观察，理论上分为“合理医师说”、“合理患者说”、“具体患者说”、“折衷说”。

　　“合理医师”说是指一般医师所负有的说明义务，由医疗专业人员依其惯例来认定哪些信息应被公开。诉讼中，患者必须证明在相同情况下被告没有提供一个合理医师应提供的信息，该说忽略了患者自身的因素而受到批判。

　　“合理患者”说是指凡为一般患者所重视的医疗资料，医师均有义务说明。合理患者说是一个客观标准，患者在诉讼中必须证明一般患者知道足够多的信息将不会同意，否则法庭不予支持。

　　“具体患者”说是指医师应负的的说明义务，应就个别患者决定，凡依患者之年龄、人格、信念、心身状态，可以确知某种医疗资料与患者者利益相结合而为患者者所重视的医疗资料而医师有预见的可能性，医师对该资料即具有说明义务。根据患者的个体差异决定告知信息内容的多寡，该说因课与医师太重负担而不利于医疗技术的发展而受批评。

　　“折衷说”是具体患者说和合理医师说相结合，以合理医师知道或应知道具体患者的信息为基础，在能预见患者所重视的信息这一前提下，对患者所期待或重视的信息进行说明。该说医师的说明义务取决于患者认识能力，医师对具体患者的认识能力作出评估后，对患者基于自身智识水平掌握的信息不予以说明则并不违反充分说明义务。

　　至1996年为止，美国五十州加上华盛顿特区，有二十五州采合理医师标准，二十二州采合理患者或具体患者标准，另外四州则采混合标准。可见源自美国的知情同意原则在告知标准上也存有较大分歧。

　　综合四种标准学说，本文主张以合理患者说和具体患者说相结合的标准。其理由如下：

　　第一，医疗水平因素。我国医疗技术水平层次不齐，适用“一刀切”的标准将不利于患者权益的保护。我国东西南北跨度大，医疗水平更是层次不齐，相同等级医院在医疗水平上也具有差距，适用同一标准可能造成对发达地区医师说明义务较轻，而贫穷地区医师的说明义务太重的不公平现象。所以主张在前者地区医师以具体患者说为主，后者地区医师采合理患者说为主。

　　第二，普通大众医疗知识普及程度。医学知识具有高度的专业性，专业术语普通大众可能难以理解，即使在发达城市也有很多民众的医疗知识也很欠缺，针对我国医疗知识普及程度不高的状况也应以合理患者说为主兼顾具体患者说。

　　第三，合理患者说与具体患者说相结合可以平衡医疗效率与个性化需求之间的矛盾，有利于医患关系的和谐化。

　　因此采合理患者说和具体患者说标准可能更适合我国的国情。

　　(五)说明义务的免除

　　医疗情形复杂多变，一律要求医师尽到说明义务则可能对患者不利，从而违背知情同意权的价值本义。因而必须对例外情形下免除医师的全部或部分说明义务。

　　1、紧急情形下说明义务的免除

　　在医疗紧急的情况下，患者处于无意识或意识不清的状态，无法对病情诊断、治疗措施等进行知晓，而患者又急需医疗救助，在此情形下医师可以免除告知义务，可以直接对患者进行医疗救助。英美法通过推定同意理论将紧急情况下告知义务豁免予以正当化。假定患者为一个理性人，如其被告知会同意医师基于最佳判断采取的治疗措施。我国《医疗机构管理条例》和《侵权责任法》都规定了紧急情形下医师说明义务的免除制度。

　　紧急情况下医师说明义务免除深层逻辑是实质正义对形式正义的取舍变通。毕竟患者就医之最终目的在于治疗疾病，而不是追求知情权。医师说明义务的免除必须符合三个要件：一是存在对患者生命健康的严重威胁；二是这种威胁必须是现实的、紧迫的；三是患者无同意能力且无法联系其近亲属。医师说明义务的免除是阶段性而非根本性的。在采取紧急救治措施后，医师仍然负有说明义务。

　　2、患者表示不需要告知而免除

　　某些患者因受文化教育的限制，缺乏风险系数的分析能力，或完全信赖医师，倾向于听从医师的职业判断，明确表示放弃自己知情权，医师可以免除说明义务。但对于生命攸关的重大医疗行为，医师的说明义务不得免除。

　　3、晚期患者说明义务的免除

　　从患者知情同意权的角度来看，医师对患者的病情等医疗信息应该做到充分告知。但就晚期患者而言，似乎一味把所有病情都告知患者则对疾病的治疗不利，对此存有积极告知说和慎重告知说两种主张。

　　积极告知说主张即使癌症晚期患者，生命接近死亡边缘，其仍不失为“人”，对诊断内容也应具有知情的权利，有选择自己的存活方式的权利。

　　慎重告知说主张对于癌症末期患者，如果医师的如实告知而使患者丧失痊愈希望的信念，此时，医师应当免于病况的告知义务或者斟酌告知适当内容。“只有能把真实做到理性处理的患者，才有了解真实的权利”。因此该说赋予医师自由裁量的权利。我国《执业医师法》第26条规定，“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果……”。我国立法采此说。

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