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淄博律师的感动
坚强母亲似秋菊
山东天矩律师事务所 王爱民
我曾经接受过一个普通农妇的委托，代理一个民事案件的上诉。此前，她的维权经历曾经多次在媒体上报道，我对她的执着很是佩服。
纠纷源于一个治安案件，1999年8月21日晚，农妇及其女儿一同被人打伤，110警车将二人送往当地医院治疗，在同一间病房里住院观察近一周。当日医院为女孩子做颅脑CT检查，出具了“颅脑CT未见异常”的报告，但CT片子没有交给母女俩。2000年10月，女孩子被诊断为脑胶质瘤。经过了一年多痛苦的治疗，终因确诊晚、治疗不及时而死亡。农妇从原治疗医院找到了CT片，经咨询得知片子上的脑瘤已非常明显。从此，农妇与医院、打人者开始了漫长的诉讼。
一审时，医院申请进行医疗事故技术鉴定，结论为医院存在明显的误诊、漏诊，但又说病人的最终死亡是死亡率极高的疾病造成的，与医院的误诊没有明显因果关系。一审法院据此认为，农妇所主张的医疗费用诉求由于不是因医院过错而产生的，因而不能得到支持。一审败诉后，农妇开始上诉，她找到了我所在的律师事务所，详细阐述了案件的前因后果，出于彼此的信任，很快签订了代理合同。她临走时的话很令我感动，“孩子是因为生病死的，不是打死的，也不是医院治死的。可是如果医院没有误诊，我们早知道病情的话，倾家荡产也要及时给孩子治病！我询问了很多专家，孩子的病如果早发现早治疗完全有治愈的希望，我要给死去的孩子讨个公道。”望着她离去的背影，我脑海中蓦然出现电影《秋菊打官司》中的场景，我对这位伟大而可怜的母亲充满了敬意。
上诉后，农妇到处奔波，继续收集医院过错的资料。她发现给女儿拍CT、出报告的大夫没有取得执业资格，她还发现医院的治疗大夫与打人者是同学关系，她拿着原来的CT片子找医院的其他工作人员看，竟然一眼就能看出有脑瘤的表现，医院的工作人员为其出具了与两年前完全不同的诊断报告！
她还多方了解到，当时鉴定会的专家组长竟然是后来给女儿做手术的外科主任。她对鉴定报告更加不服气，怪自己不懂鉴定程序，后悔没有及时提出再次鉴定。我劝慰她，关于鉴定的事情，已经在一审中失去了机会，二审不再涉及这个问题，但是我们可以根据其他证据主张该报告不可采信，可她的后悔和失望还是挂在脸上。
二审开庭时，我准备了详尽的证据材料，发表了说理充分的代理意见。她自己也准备了厚厚的一摞书面材料，虽然因为法律知识和医学知识的欠缺，她有一些观点并不正确，但她一直听从我的劝导，发表自己观点时尽量心平气和，她含着泪水充分表达了自己的观点和对医院的质疑。庭后她说，“就是输了官司我也满足了，我说了一个母亲应该说的话，我做了一个母亲应该做的事。来开庭前我特意找出最称心的衣服穿上，我要告诉女儿，我为她讨公道，我过得也很好。”
二审的结果很快出来了，她很满意。她说她要去给孩子上坟，告诉孩子终于讨回了公道。我不忍心搅碎一个母亲的梦，我告诉她，孩子会知道的，你好好地生活下去她会高兴的。说完这话，我的眼睛已经湿润，律师生涯造就的坚毅性格在这一刻也变得脆弱不堪。
医院漏诊误诊不构成医疗事故也要担责任
某日晚，刘某某及其女儿张某某一同被人打伤，刘某某鼻骨骨折，张某某头痛、头晕不能独立行走。110警车将二人送往某乡镇医院治疗，在同一间病房里住院观察近一周。当日医院为张某某做颅脑CT检查，CT室大夫蔡某为张某某出具了“颅脑CT未见异常”的报告，但CT片子没有交给患者。此后，张某某因头痛多次到该医院复诊，均被诊断位外伤性头痛而给予口服药治疗。
一年后，张某某被某省级医院诊断为脑胶质瘤，且被告知发现太晚，治疗难度加大。回当地后虽经两次开颅手术，张某某倍受疾病的痛苦折磨，最终死亡。患者死亡后，家属到乡镇医院拿出了其当年的脑CT片，经咨询得知片子上的脑瘤非常明显。遂到该乡镇医院要求看片子，大夫为其出具了“左颞叶占位”的报告。同样一张CT片同一家医院却作出了不同的诊断，考虑到患者就诊的原因是被人打伤，打人者又自称与医院的CT大夫是同学，家属认为该医院的行为不符合常情，故诉至人民法院要求依法处理。
一审审理过程中，被告提起医疗事故技术鉴定。医疗事故鉴定结果是不构成医疗事故，但医院存在明显漏诊误诊。因经济原因家属没有要求到省医学会进行再次鉴定。开庭时，根据《证据规则》原告要求鉴定人到庭接受质询，但鉴定人未到庭。在鉴定人未出庭的情况下，一审却采信了该有争议的鉴定报告。根据该鉴定报告，一审法院判决驳回原告诉讼请求，诉讼费、鉴定费共八千余元由原告承担。
家属不服提出上诉，笔者代理了该案件的二审。庭审时我提出了如下意见：1、医院与张某某的医疗关系客观存在。2、医院未尽到专业人员应尽的注意义务，其主观过错是明显的，明显的漏诊误诊行为延误了治疗时机，使患者病情迅速恶化并导致死亡。3、根据一般癌症早发现、早确诊、早治疗的治疗原则及一般的医疗常识，医院的过错与患者死亡有必然的因果关系。4、做CT检查的蔡某是医院招聘的临时工，没有执业资格。5、在鉴定人没有出庭、医院未向法庭提供患者的病历资料的情况下，不应采信医疗事故鉴定报告。6、医院的误诊漏诊行为及其后处理问题的态度对死者父母造成了巨大的精神损害。7、鉴于医疗纠纷的举证责任倒置，申请鉴定属于举证责任的范畴，根据谁主张谁举证的原则，理应由医院承担鉴定费。
庭审结束后，医院主动要求调解。在法庭的主持下，医患双方最终达成调解协议，纠纷得到圆满解决。在此，笔者提醒患者，出现类似纠纷，对是否起诉、如何诉的问题不要盲目做出决定，要找具有医学知识的律师进行咨询，做好充分准备后用法律武器维护自己的合法权益。同时提醒医疗机构，在接诊外伤病人时，如遇有致害人的情况，如打架、交通事故等，一定要全面认真地检查治疗病人，特别注意做好详细记录并保存好相关病历资料，以免被动。
山东天矩律师事务所律师 王爱民
未做过敏试验盲目注射 患儿死亡
律师出面主持法律正义 终获赔偿
某男孩只有一岁半，因咳嗽被带到某诊所就诊，医生没有给孩子做皮肤过敏试验，就医嘱静脉滴注头孢噻肟钠，静脉穿刺后不足三分钟，孩子出现胸闷憋气、呼吸困难等过敏症状，但诊所没有氧气。医生在进行胸外心脏按压时用力过大导致胃内容物自口鼻溢出，停止按压通知开办诊所的某乡镇医院送氧气，但医院也正好没有氧气。等了半小时后，诊所的医生拨打了120急救电话，“120”赶到后进行了简单现场急救，随即转入某大医院抢救，并请省儿科医院的专家会诊，抢救六小时后孩子死亡。在死亡讨论时，省儿科医院的专家及抢救医院的医生均认为患儿是过敏性休克死亡。事件发生后，在患方不知情的情况下，该乡镇医院请区卫生局执法大队的工作人员将有关剩余药品取走，尸体暂存医院太平间。第二天，家属提出了异议，要求该乡镇医院说明治疗过程，并要求给予经济赔偿。
患者家属与该医院协商时，医院敷衍塞责。由于患者家属既无必要的法律知识，又欠缺医学知识，自然无法与医院平等对话，在处理过程中明显处于弱势。
经人介绍，患儿父亲委托笔者处理该医疗纠纷。经详细调查，发现医院在诊疗、抢救善后处理过程中存在几点过错：1、根据药物说明及国家药典，对头孢类抗生素过敏者禁用头孢噻肟钠，也就是说应该先通过皮肤过敏试验证实患者不过敏方可用药，医院的用药行为显然违背了用药常规。2、诊所及医院没有配备必要的抢救药械。3、自身无力抢救时没有立即转诊或请求上级医疗机构出诊，延误抢救时机。4、诊所医生进行过敏性休克急救处理时违背规程，措施不利。5、根据《医疗事故处理条例》第十七条，“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管”，医院单方请卫生局单方取走药品的做法欠妥。6、医院没有在48小时内通知患方尸检，违背《医疗事故处理条例》第十八条的规定（患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检）。7、孩子在乡镇医院的整个治疗抢救过程只有一张处方，医生没有书写门诊病历，也没有记录或补记抢救过程，违背《病历书写基本规范(试行)》第十三条的规定。
律师建议先与医院协商，协商不成再起诉。初次接触，医院态度相当消极，只肯承担其中的医疗费、会诊费及少量的精神损害赔偿。在阐明医院诊疗、抢救过程中的不足后，告诉医院，如果协商不成，起诉的结果对院方更加不利。双方反复交换意见，在律师据理力争下，最终对争议达成了一致意见，圆满处理了该医疗纠纷。
山东天矩律师事务所律师 王爱民
漫漫七年健康维权路
淄博日报记者 王玉芬
这是发生在我们身边的一个真实事故。
3月4日，是原告刘振东命运开始转机的一天。
这天，他收到了法院的终审判决书，终审判决维持了一审的判决，一审原告全面胜诉，法院支持了原告的全部诉讼请求。
至此，这一起因不当治疗导致当事人残疾，在医院推诿、逃避责任的情况下，当事人愤起并最终拿起法律武器，走上了长达近7年的“讨回健康”之路的事件，有了最终结果。
对刘振东来说，说不上是兴奋，还是激动，他在记者面前露出了几年来少见的笑容。
艰难的生活让他笑不出来。
6年前，他还是一名健康而风华正茂的淄川企业职工，有一天，刘振东下肢某个部位突然出现红肿，他于是到当地一家企业医院就医，在医生的建议下做了手术，没想到这一手术使旧病未好又添新病，病发部位肿涨未消，并且形成难治的包块凸现，严重地影响了正常的身体功能，凸现部位经常被衣物磨擦得鲜血淋漓。经省级有关专家诊断，一致认为此手术是错误的，把病人的正常组织切除了，他的残疾不是因为疾病正是因为错误的手术。
生活失去了往日的快乐，致残带来的痛苦伴随着他生命的每一刻，他无法进行正常的工作和生活。他到医院想讨个说法，但医院的推诿和逃避责任的做法，又使他饱受了世间的冷漠。他咬咬牙愤起走上了为健康讨个说法的漫漫之路。几年奔波，这个身高一米八六的大男人身体严重透支，体重一度下降至92斤。
法律是公正的，法律最终维护了他的合法权益。打赢官司的他，感慨万千：“7年的漫漫之路，我终于为自己讨回了一个说法，但我此时此刻竟高兴不起来，这7年我是用生命的一部分和美好幸福的生活作代价来办了这样一件事。如果能用金钱来交换，我宁可用钱来换回7年前健康的我。
曾从事医学工作多年、并取得医疗中级职称的山东天矩律师事务所医疗纠纷法律事务部专业律师王爱民，在改行从事律师工作后，接手过许多健康维权案例，对此她颇有感慨。她对记者说，许多案例都揭示了这样一个道理：健康维权必须有持之以恒的精神和耐心，任凭事态出现一波三折，要百折不挠，坚持下去。其次，患者应增强自我保护意识，在医疗过程中要注意收集必要的证据，对重要的证据可借鉴公证的做法。第三，必要时寻求专业律师的帮助，在维权路上尽可能少走弯路。同时，我们还应该看到，国家法律法规在不断完善，尤其是针对医疗纠纷举证责任的合理分配等规定的出台，更加有利于保护患者合法权益。受害者应该勇敢地拿起法律的武器，来维护自己的合法权益。
遭遇不当医疗行为或医疗事故，人们的第一反应常常是找医院讨说法，这就涉及到为健康如何维权的问题。王爱民对记者说，不要毫无准备地去讨说法，应该事先收集好病历资料等相关证据，经过咨询推敲后有备而去，这样才不会出现自己无功而返并造成负面效应的尴尬后果。有些医院对病厉的私自修改也是在患者盲目讨说法的时候开始的。所以无论如何应该先把证据固定下来再讨说法。有的患者甚至采取聚众围攻等非法手段讨说法，这更加错误，不利于问题的解决。从患者讨说法开始的医患双方共同协商途径解决了很大一部分医疗纠纷，这是法律规定的处理方式之一，也是最经济的维权方式。在协商不成或任何一方不同意协商时，共同委托医学会鉴定或请求卫生局处理是另一个解决途径。经过鉴定，如果构成医疗事故，医院一般会根据法律规定给予赔偿，如果医患双方同意，这种方式也比较省时省力。司法是最后的解决途径，现在人们通过司法程序解决各种纠纷的比例不断增加，医疗纠纷也不例外。总之，维权的途径很多，要根据案件的不同情况选择一个最佳方式。同时，专业律师的及早介入会使人们的维权行动更顺利。
有过类似经历的人都说，患者维权难在取证。王爱民介绍说，针对这种现状，患者在要求复印病历时，最好请卫生局有关工作人员同时前往，甚至可以请公证处全程公证。患者还要保存好一切与就医有关的材料。再一个难点就是因果关系确认。有的患者认为自己很占理，结果却输了官司，原因就是没有把握好因果关系。在收集到相关证据后，一定要请医学专家和法律专家提供咨询意见，多听听不同的意见再决定是否起诉。根据现在的证据规则，在医疗纠纷诉讼中，医院对有无过错和因果关系负举证责任。这些规定虽然对作为弱势群体的患者有利，但并不是说患者可以随便起诉等着医院来举证。为了避免使遭受病痛折磨的患者再承担因败诉导致的律师费、诉讼费等诸多经济损失，患者必须在诉前就对因果关系有一个较明晰的认识。
治好病是医院和患者的一致目标，任何不当医疗行为或医疗事故，都是医院和患者避之不及的事。在此，祝愿大家，善待生命，敬畏生命，拥有健康，享受美好生活。
（淄博日报 2005年3月15日）
篡改病历定性之争-王爱民律师接受医药经济报记者采访谈篡改病历
［ 作者：记者张永超 转贴自：医药经济报 ］
日前，卫生部医政司医疗处处长赵明钢在“民航中南地区应急医疗培训班”上重申：发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。虽然相关的规定实施已近两年，但赵明钢作为卫生部官员在公开场合对此规定的再次重申，还是在业内引起很大反响。有很多医生仍然认为，虽然篡改病历是不对的，但不问损害后果而直接将篡改病历定性医疗事故存在不妥，而且一些病历篡改行为并不一定与医疗纠纷有关。对此律师指出，其实目前医生对这一规定的理解还不是很到位，要正确区分合理修改与篡改的不同，使病历书写既能符合相关的规范，又能为自身保留证据，同时也维护了患者的合法权益。
政策回顾：病历作为医疗事故鉴定的主要依据，如果被篡改，再做鉴定将毫无意义。所以《医疗事故处理条例》规定，医疗机构无正当理由未按规定如实提供相关材料，导致医疗事故鉴定无法进行的，应当承担责任。涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。２００２年，卫生部制定的《医疗事故技术鉴定暂行办法》把医疗机构提供病历不真实的情形规定为医学会不组织（已经组织的，中止）鉴定的充分条件。
２００５年１月，《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中进一步明确：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。……医疗机构有上述情形之一，而对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。”这些条文，即“发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。”这一说法的政策性描述。
医院篡改病历较常见
赵明钢在“民航中南地区应急医疗培训班”上提到了这样一起医疗纠纷案件：
北方某三甲医院收治了一名两岁半的先天性心脏病患儿，手术成功后送到心外科重症监护室监护，该患儿的病历上已清楚注明“对三种药物过敏”，但主管医生忽视了这一重要信息，在医嘱中下了其中一种会令患儿过敏的抗菌素。而执行护士也没严格“三查七对”再操作，接连几班护士都对患儿注射了该药物，有一班护士发现了问题也没向医生报告，终致患儿死亡。
患儿暴毙后，医院终于发现了药物过敏的问题，撕毁了原始病历，组织医护人员重新抄一份。撕毁的病历被随手扔进了医院的垃圾箱，却被另一起医疗纠纷的事主雇用的专门蹲点在该院找茬的“私家侦探”发现，几百片病历碎片被一一拼接起来，医院篡改病历的举动就这样被发现。
像这样的例子还可举出一些。客观地讲，篡改病历现在已成了个别医院应对医疗纠纷的“常见办法”。据赵明钢介绍，卫生部派出的医院管理年督导组非常重视病历书写的规范，但过去不少医护人员以工作繁忙为由马虎应付病历书写，卫生部来督查时，有医院为了过关，竟组织全院医生护士通宵重抄过去几年的病历，结果卫生部只抽查了３个月的病历，让许多医生护士“白抄”了。
争议一：维护患者权益还是变相保护医方？
山东天矩律师事务所的王爱民律师认为：“这一具体规定，使一直以来‘不得涂改、伪造、销毁病历’的规定不再是一句空话。在医疗纠纷的行政处理中，如果有确凿的证据证明医疗机构篡改病历，卫生行政部门可以直接按照医疗事故来处理。从证据理论上讲，病历作为处理医疗纠纷的最直接、最重要的证据，如果失去其真实性的话，无论是鉴定程序、行政处理程序还是诉讼程序都不应被采信，医疗机构必须承担举证不能的后果，这体现了对患方合法权益的维护。”
而山东龙头律师事务所医疗纠纷资深律师宋中清对此有不同观点，他认为，这条规定听起来像是对医生的惩罚、对患方权益的保护。其实，这是对医疗机构的变相保护，是对患方赔偿权利的损害。
据宋中清介绍，因篡改病历而不组织事故鉴定，和直接定为医疗事故这两种规定，产生的法律后果是不一样的，尤其在赔偿方面。对于造成患者死亡的医疗损害，构成医疗事故的，按照国务院《医疗事故处理条例》的规定，没有死亡赔偿金（按照相关规定，广东省城镇居民的死亡赔偿金为２９５３９８元）；而不属于医疗事故的医疗损害，按照最高人民法院人身损害赔偿司法解释，有死亡赔偿金的赔偿。“很明显，这一规定把本来不予医疗事故技术鉴定的医生篡改病历医疗纠纷转而定为医疗事故，可以使医疗机构‘节省’巨额赔偿金，使患方难以获得巨额赔偿。”
争议二：篡改病历不宜一律定为医疗事故
虽然有律师认为这一规定其实也是对医院的保护，但很多医生仍然表示对其合理性的质疑，认为这对医院极为不利。
广东某医院的医务科负责人提出，《医疗事故处理条例》明确规定：“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。也就是说，它必须是在医疗活动中，由于医方的违纪、违规、违法造成病人的损害，且这种损害与违纪、违规有直接的因果关系。“医方篡改病历肯定错，但不一定就是医疗事故。改病历的责任到底有多大，不应该一句话来定性。”
一位医生告诉记者，篡改病历并不一定是因为医疗纠纷。有的医院为了上等级，达到卫生部规定的病历书写规范，不少病例是经过精心修改的，这在行业内已经是公开的秘密。因为准确的诊断往往不能在接触患者的第一时间作出，而必须等相应的检查结果出来，并经对病情的不断分析、排查、讨论才能得出正确的诊断。但按规定，很多病历不可能等检查结果出来以后再写，第一诊断往往必须由住院医生作出，而低年资住院医生的水平和作出最后诊断的高年资教授的水平差距是客观存在的。综合这些因素，很多时候就造成了第一诊断和后面诊断的不相符，难以达到病历书写规范的要求，这时就必须修改第一诊断，有时改得太花就不得不重抄，否则同样会被评为不合格病历。而且，从医患纠纷的角度来考虑，一般来说，如果第一诊断是错误的，就算后面的诊断是对的，并且第一诊断的错误和损害结果并无因果关系，但是不具备医学知识的法官对此往往不能理解，会因第一诊断的错误认为医方存在过错，所以医生为了保护自己，还是会篡改。“这点明显对医院不利，对于有纠纷的病例，如果医院篡改病历被发现，哪怕篡改病历行为本身与损害结果并无因果关系，医院也输定了。而且，这条规定可能会对患者产生不良的诱导，引发不必要的医患纠纷，使医院陷入更多的医疗纠纷之中。”
“需要主管部门和法官从医学的特殊性去考虑，对第一诊断的错误原因有更科学的理解，才能从根本上杜绝篡改病历。”沈阳某三甲医院的一位医生说。
律师提示：“修改”“篡改”要分清
对医生的这些说法，王爱民律师认为有些“紧张过度”。他指出，随着诊疗过程的深入，可能使初诊时不能确诊的疾病得以明确。在诊疗过程中，开始表现不明显的或者在现有的医学水平下不能发现的疾病，会在病程演变中被医生所认识。这些都是正常的，也符合医学科学的规律。“医生们完全可以在病历资料中将这种正常的认识过程记录下来，并且对治疗方案进行修正。比如，在没有得出病原体培养结果的前提下，医生只能根据临床表现、辅助检查及自身的经验，判断一个感染病人应该用的抗生素种类并及时应用。待培养结果出来后，及时修改或完善治疗方案是必然的。”
王爱民认为，在病历中客观真实地把诊疗过程记载下来，与“篡改病历”不同。至于错别字的修改、上级医师对下级医师病历可用红笔进行修改等情况，在《病历书写基本规范》中都有明确规定，都是允许的。相反，出现了问题后，用事后的眼光，结合惨痛的教训“修正”先前的病历，或者在明知诊疗错误的情况下，用“偷梁换柱”之术把错误修改成正确，甚至重做一份与事后的判断相符、与诊疗规范一致的“漂亮病历”，才是标准的篡改病历。
据中山大学某附属医院医教科负责人介绍，根据病历书写规范，允许一页病历中有不超过３处的笔误，医生可以在笔误处用横线划掉，在旁边改正，原则上要保证可以看清楚原始纪录，也就是说，不能使用涂改液。撕毁病历重抄等伪造行为是不允许的。而另一家医院的医务科负责人还提出，即使为了应付检查等不正确的原因，病历改得太花不得不重抄，从举证责任倒置的角度来说，医院最好也要保留原始病历。
王爱民还指出，改病历的事实必须有证据支持才能确认，“病历中是否有篡改行为，要经公安部门的痕检权威确认。再如患者保存或收集了原始的病历资料，而医疗机构又提供了与之不同的病历，是否由医疗机构直接承担医疗事故责任，需经过权威机构的鉴定，确认哪一方提供的为真实病历。”他强调，如果医院只是在保留原始记录的基础上，进行合理的修改，要相信法官会正确区分其与篡改病历的不同，作出正确的判断。但如果医院将原始记录掩盖甚至销毁掉，根本无从证明这些改动为合理的修改，就只能承担举证不能的责任了。所以，在修改的同时保留原始记录，不仅仅是尊重患者的权益，也是对医生自身权益的最好的保护。
医药经济报2006年 医院周刊第31期
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