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/国家旅游局办公室(2013-4-11)

·国土资源部办公厅关于发布《国有建设用地使用权出让地价评估技术规
/国土资源部办公厅(2013-4-8)

·海关总署公告2013年第19号（关于深化通关作业无纸化改革试点
/海关总署(2013-4-10)

·关于印发《人感染H7N9禽流感病例诊断程序》的通知
/国家卫生和计划生育委(2013-4-10)

·关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的
/国家卫生和计划生育委(2013-4-10)

·国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品建设项目安全设施设计专
/国家安全生产监督管理(2013-4-7)

·关于进一步做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作的通知
/国家卫生和计划生育委(2013-4-10)

·最高人民法院关于在全国法院开展改进司法作风教育活动的通知
/最高人民法院 (2013-4-8)

·关于印发《环境风险评估技术指南——粗铅冶炼企业环境风险等级划分
/环境保护部(2013-4-2)

·人力资源社会保障部办公厅关于贯彻实施《企业年金基金数据交换规范
/人力资源和社会保障部(2013-4-7)

·中华人民共和国和柬埔寨王国联合新闻公报（全文）
/中国柬埔寨(2013-4-9)

·农业部关于印发《动物H7N9禽流感紧急监测方案》和《动物H7N
/农业部(2013-4-7)

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关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的通知

国家卫生和计划生育委员会办公厅

各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委），新疆生产建设兵团卫生局：
　　为有效应对人感染H7N9禽流感疫情，进一步做好人感染H7N9禽流感病例的医疗救治工作，我委组织国家人感染H7N9禽流感临床专家组，结合现有病例诊疗经验，对《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》进行了修订、完善，形成了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》。现印发给你们，供医疗机构在人感染H7N9禽流感临床诊疗工作中参考使用。
　　2013年4月2日印发的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》（卫发明电〔2013〕5号）同时废止。

附件：人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130410212136993.doc

　　　　　　　　　国家卫生和计划生育委员会办公厅

2013年4月10日

附件
人感染H7N9禽流感诊疗方案
（2013年第2版）

　　　　人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。
　　　　早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
　　　　一、病原学
　　　　禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
　　　　禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
　　　　二、流行病学
　　　　（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。
　　　　（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。
　　　　（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。
　　　　三、临床表现
　　　　根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
　　　　（一）症状、体征和临床特点。
　　　　患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
　　　　（二）实验室检查。
　　　　1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
　　　　2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
　　　　3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
　　　　（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。
　　　　（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。
　　　　（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
　　　　（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
　　　　（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
　　　　（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
　　　　四、诊断与鉴别诊断
　　　　（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
　　　　1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
　　　　2.诊断标准。
　　　　（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。
　　　　（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
　　　　重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
　　　（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
　　　　五、治疗
　　　　（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
　　　　（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
　　　　（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附件）。
　　　　1.抗病毒药物使用原则。
　　　　（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
　　　　（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：
　　　　①人感染H7N9禽流感病例；
　　　　②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
　　　　③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
　　　　A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
　　　　B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
　　　　C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
　　　　D.其他不明原因肺炎病例。
　　　　（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。
　　　　 2.神经氨酸酶抑制剂：
　　　　（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
　　　　（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
　　　　（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
　　　　轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。
　　　　3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
　　　　（四）中医药治疗。
　　　　1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：
　　　　疫毒犯肺，肺失宣降证。
　　　　症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。
　　　　参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
　　　　金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
　　　　知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g
　　　　黄芩15g、生甘草6g
　　　　水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
　　　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
　　　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
　　　　中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。
　　　　2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：
　　　　疫毒壅肺，内闭外脱证。
　　　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
　　　　治法：解毒泻肺，益气固脱。
　　　　参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
　　　　生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g
　　　　生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g
　　　　山萸肉15g、西洋参15g
　　　　水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
　　　　加减：
　　　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
　　　　肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
　　　　咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；
　　　　口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。
　　　　中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
　　　　3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。
　　　　（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
　　　　（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
　　　　1.呼吸功能支持：
　　　　（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
　　　　①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
　　　　②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
　　　　（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
　　　　（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
　　　　2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。
　　　　3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
　　　　六、其它
　　　　严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
　　　　七、转科或出院标准
　　　　（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。
　　　　（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
　　　　
　　　　附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图

　　　　
附件

有疫情地区人感染H7N9禽流感
早检早治流程图

流感样病例

采集呼吸道标本

甲型流感病毒抗原快速检测
　　　　　　　　　

抗病毒治疗阳性阴性抗病毒治疗

核酸检测、病毒分离

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阳性阴性
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　确诊病例排除人感染H7N9禽流感

A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
D.其他不明原因肺炎病例。

关于印发《人感染H7N9禽流感病例诊断程序》的通知

国家卫生和计划生育委员会办公厅

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心（自发）：

为进一步做好人感染H7N9禽流感疫情防控工作，明确人感染H7N9禽流感病例诊断程序，提供科学的临床诊疗工作依据，保护患者身体健康和生命安全，我委制定了《人感染H7N9禽流感病例诊断程序》。现印发给你们，请遵照执行。

附件：人感染H7N9禽流感病例诊断程序.docx
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130410211001283.docx

国家卫生和计划生育委员会办公厅

2013年4月10日

附件
人感染H7N9禽流感病例诊断程序
　　　　
　　　　一、诊断程序
　　　　各省首例人感染H7N9禽流感病例由发生地省级卫生行政部门组织省级临床专家组结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检测结果及中国疾病预防控制中心实验室复核检测结果等，按照诊疗方案进行诊断，由省级卫生行政部门报告国家卫生和计划生育委员会。
　　　　各省后续病例的诊断仍按上述程序进行，但实验室诊断依据可不需要中国疾病预防控制中心实验室的复核检测结果。
　　　　二、实验室检测程序
　　　人感染H7N9禽流感疑似病例先由各省（区、市）的国家流感监测网络实验室和具备PCR实验室检测条件的医疗机构进行标本的检测。不具备检测条件的地区，在确保生物安全的情况下，按照规定将标本送邻近具备相应条件和资格认证的国家流感监测网络实验室和具备PCR实验室检测条件的医疗机构进行检测。
　　　各省（区、市）首例人感染H7N9禽流感疑似病例的原始标本应在确保生物安全的情况下，送中国疾病预防控制中心进行复检确认。
　　　后续发生的病例，各地应当将其原始标本和病毒分离物，在确保生物安全的情况下，按照规定及时送中国疾病预防控制中心。
　　　　各省（区、市）卫生行政部门应当将具备PCR实验室检测条件的医疗机构纳入人感染H7N9禽流感检测机构，开展标本检测工作，并作为诊断的实验室依据。

国土资源部办公厅关于发布《国有建设用地使用权出让地价评估技术规范（试行）》的通知

国土资源部办公厅

国土资厅发〔2013〕20号

各省、自治区、直辖市国土资源主管部门，解放军土地管理局，新疆生产建设兵团国土资源局:

　　为规范国有建设用地使用权出让地价评估行为，部制订了《国有建设用地使用权出让地价评估技术规范（试行）》（见附件，以下简称“《规范》”），现予发布。请转发至辖区内各级国土资源主管部门、相关行业协会和土地估价中介机构，结合本地实际遵照执行。同时，为进一步完善国有土地出让底价确定程序，加强出让地价评估管理，促进土地市场平稳健康运行，现就有关问题通知如下：

　　一、要进一步健全国有建设用地使用权出让的定价程序，地价需经专业评估，底价应由集体决策。在国有建设用地使用权出让前，市、县国土资源主管部门应当组织对拟出让宗地的地价进行评估，为确定出让底价提供参考依据。委托给土地估价中介机构的，应采用公开方式。因改变土地使用条件、发生土地增值等情况，需要补缴地价款的，市、县国土资源主管部门在确定补缴金额之前，也应按照上述要求组织评估。

　　二、出让土地估价报告应由土地估价师完成，并且符合《城镇土地估价规程》和《规范》。市、县国土资源主管部门不应干预评估活动，由被委托方客观、独立、公正地出具土地估价报告。

　　三、出让土地估价报告，一律按照《关于实行电子化备案完善土地估价报告备案制度的通知》（国土资厅发〔2012〕35号）要求，由报告出具方履行电子备案程序，取得电子备案号。报告出具方无法登录“土地估价报告备案系统”的，市、县国土资源主管部门应将单位名称、单位性质、土地估价师姓名和资格证书号等情况，经省级国土资源主管部门核实汇总后，报部土地利用管理司，按规定登录。

　　四、市、县国土资源主管部门或国有建设用地使用权出让协调决策机构，应以土地估价报告的估价结果为重要参考依据，并统筹考虑产业政策、土地供应政策和土地市场运行情况，集体决策确定土地出让底价。从土地出让收入或土地出让收益中计提的各类专项资金，不得计入出让底价。对估价结果的采用情况及其理由，应纳入集体决策的记录文件，存档备查。

　　起拍（始）价应当根据当地土地市场的实际情况合理确定，可以高于、低于或等于出让底价，但成交价不能低于底价。

　　五、省级国土资源主管部门要加大监督指导力度，定期组织土地估价行业协会或专家，对已备案的土地估价报告进行随机抽查和评议，并向社会公布抽查评议结果。

　　六、出让方对估价结果有异议的，可申请省级土地估价师协会或中国土地估价师协会进行技术审裁，也可以另行组织评估。

　　七、部将根据各地实际和土地市场运行情况，适时修订《规范》，各省级国土资源主管部门可制订本地实施细则。

　　本文件的有效期为五年。

　　附件：国有建设用地使用权出让地价评估技术规范（试行）（略）

2013年4月8日

新法规软件介绍

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