[ 黄卫 ]——(2010-11-5) / 已阅25328次

　　民营医院立项复杂，门槛高,准入难。加之其性质是赢利医院,照章纳税,政策上优惠少,大多民营医院都没有医保定点资格,其消费群体受到限制。长此以往，无论民营医院如何发展，都不可能与公立医院相抗衡，公立医院的垄断地位也不可能被打破。这样一来，公立医院出现权力滥用,滋生腐败,乱收费、高价处方的现象就不足为奇了。
　　2．医院资源区域分布失衡
　　在国外医疗服务系统中,只有公立医院和私立医院之分。而在我国,医院分为若干类,有部属的、省属的、市属的、区属的,还有军队的、各部委管辖的、各部门管辖的,还有附属于各个医学院校的等等，在这种分类下，医院又分为不同等级，一、二、三级等。就资源配置而言，是满足不同患者的需求。从理论上讲，大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人,社区医院、农村基层医院解决一些常见病。这样一方面充分合理地利用有限的卫生资源,同时方便患者并降低患者的就医费用。
　　但在实际当中,往往是大医院门庭若市,基层或社区小医院门可罗雀。为什么明知大医院费用高、住院难、挂号难,患者还是要选择大医院，原因如下：
　　（1）人才及设备聚集于高层医院，基层医院无可比性
　　从医疗资源配置结构的角度来讲,城市的高层医院聚集了各种高精尖技术、高学历人才和高科技设备,相比之下,城市基层和社区卫生资源数量少且质量不高。现在人们对医疗服务的需求不仅有量上的增加更有优质服务的要求，越来越多的人倾向于大医院，但优秀的医生和先进的技术是有限的,将本来有限的医疗资源集中到少数病房里, 这样,医疗拥挤和高价就会自然而然的形成。
　　（2）医疗资源严重向大型医院集聚，农村和基层医疗资源匮乏。
大型医院多聚集在较大城市，人口密度高，人均收入也高，医疗服务投资主体也愿意在这类地区投资，越是规模大的城市则越多地拥有医疗卫生资源,可及性越高,而人口密度小的村庄必然“缺医少药”,可及性越低。本来就处于弱势地位的基层和社区医疗就更显单薄。政府扶持少，医疗环境差，难以聚集优秀的医务人员，从而影响技术质量，百姓更是对这样的医院由最初的不信任状态发展至最终的抵制状态。

　　（四）商业医疗保险存在的问题
　　1. 商业医疗保险发展受限
　　目前，商业医疗保险的发展受到制约，其原因在于社会医疗保险享有更多优惠政策，得到优先发展。国家财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。购买商业医疗保险的投保人仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这样一来，无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的风险

　　2. 约束医疗机构行为的法律法规不健全
长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。
　　三、完善我国医疗保障制度的建议
　　（一）完善医疗救助制度的建议
　　1．设立专项救助基金，探索多元筹资机制
　　要使弱势群体得到及时、有效的救治，就需要政府提供强有力的资金支持。因此，建立弱势群体医疗救助基金势在必行，但由于我国目前经济发展水平欠佳，单纯依靠政府的出资是很难实现对弱势群体的救助，这就需要在加大财政支持力度的同时，政府必须探索一种多元的筹资机制，以保障弱势群体的生命健康安全。
　　（1）筹资渠道的多元化
　　“社会救助工作实际上就是向贫困者传递所需资源的工作” ，弱势群体医疗救助则是向无主病人传递其所需要的医疗资源的过程。政府是社会救助工作的最重要主体，也必然是弱势群体医疗救助专项基金最重要的筹资主体。就我国经济和社会发展现实来看，单靠政府力量显然难以满足目前医疗救助工作的需要，因此必须拓宽筹资渠道，在政府的主导之下依靠全社会的力量，有效整合救助资源，不断满足无主病人医疗救助工作的需要。从实际情况看，筹资主体主要有以下几个方面：
　　①政府。财政拨款是医疗救助资金的主要来源之一。从我国目前对弱势群体救助的实际来看，公共财政虽然在其中发挥了一定的作用，但预算不足、资金短缺等因素严重影响了其功能的发挥，难以从根本上消除医疗机构的后顾之忧。因此，要进一步加大政府的财政支持力度，在合理划分中央和地方各级政府在弱势群体医疗救助中筹资比例的同时，要求中央及各级政府要正确认识自身在弱势群体医疗救助中所应承担的主导作用，切实把解决弱势群体的医疗救治，维护其生命安全作为一项重要工作。
　　②医院。医院是为弱势群体提供医疗服务的机构，同时也应该成为重要的筹资机构。尤其是公立医院，其创办的根本目的就是为了维护人民的健康和社会的稳定。为了实现这一目标，公立医院不仅仅可以享受国家的财政补贴，而且还可以按照国家政策规定享受免税的优惠待遇。因此，公立医院更应该积极承担起弱势群体医疗救助的职责。笔者认为。医院对弱势群体医疗救助的筹资可以通过多种途径实现，既可以直接出资筹集医疗救助基金，也可以通过义务救治一定数量的弱势群体来间接实现。
　　③社会。中华民族素有同舟共济的优良传统，“一方有难，八方支援”的朴素思想为政府利用社会力量参与无主病人医疗救助奠定了坚实的思想基础，提供了道德上的可行性。有限政府意识的树立，有利于调动社会力量参与社会救助，发挥各种社会主体的积极作用。政府要通过有效手段调动个人、企业、非政府组织的积极性，发掘社会中的各种潜在筹资主体，使他们聚集成弱势群体医疗救助中不可忽视的强大力量。
　　（2）筹资手段多样化
　　目前我国社会救助的筹资手段主要有政府财政拨款、发行福利彩票、慈善募捐等，加大福利彩票的发行力度，将其收益的一部分用于解决弱势群体的医疗难题，是筹集无主病人医疗救助济金的一条切实可行的途径;慈善募捐一般是人们出于同情心而自发组织的，也是社会救助中社会力量发挥作用的常见而有效的方法。除此之外，弱势群体医疗救助专项基金的筹集还可以采用其他灵活多样的筹资手段，如银行可以提供低息甚至无息贷款，广泛发动各种企业为弱势群体医疗救助献爱心，引导有条件的组织如文艺团体、影视明星等进行慈善义演、拍卖，争取国际社会的资助和捐款等。
　　2.加强立法建设，建立救助政策保障机制
　　（1）提供立法保障
　　法律的最终目的不仅仅是约束人们的行为，其根本意义在于维护人们的权利。缺少了法律的保障，弱势群体医疗救助就如同无本之木、无源之水，难以得到持续发展。我国宪法明确规定国家有义务保护公民的生命健康权，但是在如何保护等方面却缺乏具体的法律规定，尤其是在弱势群体医疗救助领域更是缺少相关法律支持。因此，立法机关应该尽快制定相应法律，用法律约束和规范各相关部门的行为，为保护弱势群体的生命健康权提供强有力的法律后盾。
　　（2）强化法律责任机制
　　只建立具体完备的法律制度，若没有强有力的机制保障其实施，是无法发挥其功能和目的的。社会保障法律中缺乏责任规范和制裁办法是导致社会保障实施机制较弱的主要原因。以社会保障金为例，它是一个国家社会保障顺利实施的基础，更是保障弱势群体医疗权利的基础。我国《刑法》第273条规定：“挪用用于救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民等救济款物，情节严重，导致国家和人民群众利益遭受重大损害的，对直接责任人员，处三年以上七年以下有期徒刑。”该法并没有把社会保障基金列入保护范围。而《劳动法》74条第4款：“任何组织和个人不得挪用社会保障基金。”在此条文中，虽有规定，却无明确的制裁措施，这样的法律无法起到规范和惩戒的作用，也就失去了其应有的价值。实际上，无正当理由使用保险金，挪用、贪污、侵占保障基金的行为大大存在，正因没有一整套较为严厉的制裁机制，才导致这种行为的猖獗。笔者认为，应根据行为人数额高低追究其责任，对于具有明显恶意、情节严重者应追究其相应刑事责任。法院和仲裁委员会应从当事人的角度出发，设立适宜的审理方式。
　　（二）改变支付方式的建议　
　　1．加大政府投入力度
　　医疗服务不能简单的推给市场，政府必须发挥在基本医疗服务领域的主导作用。作为发展中国家，虽存在经济较为落后，国家财力不足这样不可否认的事实，但为了医疗保障的覆盖面更加广泛，政府需逐年增加对医院的投入。政府投入医院1元钱，相当于医院通过药品经营消耗4元而得到的实际收益（按药品实际折扣率25%计算）。也就是说，在一定范围内，如果政府每增加1元投入，便可以相应节约成本4元 。可见，增加政府投入：是解决当前“看病难，看病贵”问题最为高效的办法之一。在加大投入同时，政府应该为医疗费用支付方式的改革提供一个公平的环境，合理利用卫生资源，发挥主导作用，鼓励医院提高卫生服务效率，以增加医院的市场竞争力。当然政府投入方式上也应有所改变，从过去以“床位”为准的拨款模式，转到建立一种与工作量、服务质量、资源利用率相挂钩的投入新机制。即把政府的补助细化到具体的项目上，如具体到每门诊就诊人数或出院人数。这样一来，政府对医疗机构的补贴就体现在最终产品上。由此，只有合理的医疗服务才可以获得政府贴，激励医院提高效率和服务质量，以真正惠及于民。
　　2.发挥市场机制作用
　　市场机制虽然存在缺陷，但合理的利用市场规律对降低成本、控制医疗费用有一定积极地作用。市场可调节医疗资源的流向、引入竞争、降低成本。市场机制的运用将使医院和医院之间形成竞争，医院为此采取相应措施提高竞争地位，对于患者来无非是一益事。政府可以把医疗服务价格由定价改为指导价。即由政府规定准价及浮动幅度，由医疗机构在规定的基础内根据技术含量和消耗成本制定具体价格。
　　（三）优化医疗资源配置的建议
　　1．整合有限资源
　　随着社会进步和经济发展，人民生活水平逐步提高，医疗需求的定位也随之调整。过去医疗主要追求“廉价医疗”，患者常常在诊疗过程中不得不忍受精神和肉体痛苦；现代医疗崇尚“优越条件、优良技术、优质服务”。医疗需求的改变，要求医院实施医疗资源整合。医疗资源整合即集有专长的人才于一体，充分发挥各自的长处，真正实现“人尽其才”、“各尽所能”。
　　中国具有世界上最为庞大的医疗体系,医院林立,医生众多。然而,重复建设和多头管辖使现有的医疗资源浪费严重。好的更好、差的更差是目前医院的现状,其结果是导致资源越来越集中,人才越来越集中。目前,最科学的办法是,最大限度地利用好现有的医疗资源, 在政府统一调控下,有目标、有重点地调整医疗资源布局,自上而下地建立起层次分明的医疗网络。城镇大医院宜以攻克重大疑难疾病为目标,在高级医疗设备上有所专攻,集中一个专业投大、投强、投全,避免大医院之间盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重复建设、资源浪费现象。大力加强城市社区及乡镇基层医院的能力建设,让基层医院不仅拥有先进的医疗设备,也拥有一批技术精湛的医护人员;将大医院向辖区周围的基层医院辐射成为网点,形成小病小医院诊治,大病向大医院汇集的有序流动;通过大医院医生有组织、有秩序轮流坐诊基层医院等方式,分散病人过度集中大医院的拥挤现象。真正做到“小病到社区、大病在医院、康复回社区”，建立合理的、有序的梯度就医模式。
　　2．实行人才进基层战略
　　农村和基层医疗机构要摆脱现状，引进人才是关键。应提高人才待遇和素质，培养人才，建立人才梯队，改善人才结构。当然，政府要给予鼓励和支持。笔者认为，政府应设立专项基金用于人才扶持。鼓励在职人员加强医学知识学习，定期聘请相关专家学者指导。基金重点用于人才培养和人才引进，完善监督机制，保证资金落实。鼓励医药相关专业大学生下基层，提供更多的优惠政策，保证工资，福利等待遇，使大学生从被动转为主动。加强医院和医院之间的交流，尤其是和大医院的交流与合作。基层医院的医护人员到大医院进修，而大医院的医护人员则定期组成医疗队下基层指导。笔者认为，可以建立大医院和小医院的定点合作制。以月为单位，实行人员交换制。即以2月为例，把整个2月作为交流月，派遣大医院的医护人员若干名到基层体验，同时基层医院的医护人员则到大医院体验学习。如此，双方可达到共赢。基层医护工作者在大医院不仅得到临床技术的锻炼，也学习到先进的医学知识，提高自身医学修养。而大医院医护人员在基层，指导的同时也切身感受到基层医疗卫生事业发展的艰难，从而更加积极投身于医疗卫生建设。当然，运行中会存在一些问题，如大医院的不愿意去基层，而基层医院的又为去大医院而“挤破头”。这就需要医院建立一种有效地管理机制，使这种交流制一直延续下去。如在大医院中对志愿者给予一定奖励，小医院则实行考核制，把资格只留给合格的医护人员。
　　3．视医生为“公共品”
　　医生，作为一种医疗卫生资源，总是有限的、稀缺的。医生在整个医疗体系中发挥的作用是举足轻重的。公共品是一个经济学概念，是指这样一类商品:将该商品的效用扩展于他人的成本为零;无法排除他人参与共享 。医生的效用就在于运用其所学的专业知识为病人治疗疾病。由此看来，医生是专业知识的使用者,而非开发者, 当其作为研究者时才具备开发知识、增加知识的效用。我们暂且将医生看做是一种商品，将其分为两个部分：其一是医生所拥有的医学专业知识，其二是医生本人，医生直接出卖的商品是知识，而间接出卖的是药品等商品。知识本身就具有共享性、扩展性。也就是说，所谓的医生成为公共品，就是将医生所拥有的知识看成公共品。目前医生主要是集中在医院，在有限的地域“销售”自己的知识，这样就很难达到知识的扩展。笔者认为，医生可以改变传统的工作方式，将工作地点转移到社区，转移到患者身边，提供上门医疗服务。医生成为公共品关键是政府或社会出资,保证医生获得一个可接受的社会经济地位,使医生的经济地位的获得不是通过向服务对象收费来维持,这样医生就成为了具有公共品性质的资源。
　　（四）完善商业医疗保险的建议
　　1. 完善内部机制
　　建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的多层次网络体系。划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围,补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制。由于医疗保险业务具有的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，加强基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。
　　2. 明确政府角色
　　在促进商业医疗保险发展的环节中，政府起到决定性作用，政府所采取的政策直接影响商业医疗保险的发展，因此要明确政府的角色，以便保障商业医疗保险的健康发展。政府所扮演的角色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定。
　　3. 加强医疗保险制度立法

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