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  • 救人英雄,他能获保险赔偿吗?

    [ 储涛 ]——(2010-4-16) / 已阅6056次

    救人英雄 他能获保险赔偿吗?

    储涛


    【案件回放】

      2006年6月,王先生在某保险公司泉州支公司投了意外伤害险,保费为168元,意外伤害事故保险金为10万元。2007年5月,王先生在救邻居时溺水身亡。同年9月,王先生的父亲向保险公司索要儿子死亡保险金。
      泉州支公司到医院调查,发现王先生曾患过肾病。而王先生在《投保单》“是否有肾病综合症”一栏中选了“否”。保险公司称,王先生隐瞒了病史,保险公司按照合同条款拒绝赔付。王先生的《投保单》健康告知事项列举了14条100多种疾病,这等于囊括世间所有重大疾病。
    因为王先生没有告知肾病史,保险公司对其投保的意外伤害险拒赔死亡保险金。保险公司这种做法是否合法,引起多方争论。

    【观点之争】

      观点一:王先生溺水身亡符合意外伤害险理赔的条件,保险公司拒赔理由不充分。王先生未告知曾患肾病并不影响保险公司决定承保和增加保费,且其死亡与病史无任何因果关系,保险公司以王先生未履行如实告知义务解除合同,加重投保人王先生的责任,应当认定为无效。
    观点二:王先生故意隐瞒了病史,没有如实告知,保险公司依法有权解除合同。且王先生跳水,是主动将自己至于危险之中,对结果的发生在主观上是故意的、放任的,不属于意外伤害保险中的意外事故,不应给予理赔。

    【案件法律分析】

      本案的焦点问题是救人溺水是否属于意外伤害保险中的意外事故,王先生没有告知其患有肾病是否能构成保险公司拒赔的理由,针对焦点问题,下面做一一分析。

    一、本案溺水事故属于意外伤害保险中的意外事故

      意外伤害保险中所称意外伤害是指,在被保险人没有预见到或违背保险人意愿的情况下,突然发生外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。意外伤害保险中意外事故的构成要件为:一,必须有客观的意外事故发生,且事故原因是外来的、意外的、偶然的;二,被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或伤残的结果;三,意外事故与被保险人死亡或伤残之间有直接的因果关系。应该说明的是,凡是被保险人故意行为使自己身体所受的伤害,均不属于意外伤害。
      从意外伤害保险中的意外伤害特征来看,本案被保险人溺水身亡属于意外保险中的意外,理由如下:第一,被保险人受到伤害的原因是溺水,即被水淹死,属于外来因素而非身体本身因素,且溺水时偶然的而非必然的;第二,从主观上说,该事件的发生违背被保险人本人的意愿,判断意外是否违背被保险人主观意愿,关键是看受害人对结果的主观态度,对结果是发生是积极希望或放任的,则是故意,对结果是不希望或否定的,则不属于故意。本案被保险人虽然为救人而主动跳水,将自己至于危险之中,也明知有溺水的危险,但被保险人的目的是为了救助落水之人,而不是为了将自己至于危险之中而跳水,将自己至于危险之中的目的是救人,对对溺水这一结果的发生显然是否定的,不希望的,即伤害结果违背被保险人的主观意愿;第三,意外事故与意外伤害有直接的因果关系,本案的意外事故是被害人溺水,而被害人死亡的原因正是在水中因缺乏氧气而窒息死亡,溺水事故与死亡原因有直接的因果关系,符合保险法中的近因原则。

    二、虽然投保人未如实告知,但保险公司责任不免除

      保险合同之所以要求投保人如实告知,是因为投保人掌握着保险标的,了解保险标的的真实情况,双方信息存在不对称,加之保险合同具有幸射性,容易造成投保人“带病投保”,保险公司为决定自己是否对保险标的承保,必须对影响承保风险的因素做必要的了解,这就需要投保人如实告知,只有这样才能保证订立合同时信息对称,保证公平,避免投保人“带病投保”而发生重大误解,从而影响保险合同的效力——解除合同。

      新《保险法》第十六条第一款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”,该款明确规定了投保人的如实告知义务,第四款规定:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”,该款规定了未如实告知的法律后果。
      从本案来看,是否患有肾病是保险公司询问的内容,投保人患有该病却填写否,属未如实告知。但未如实告知并不必然导致保险公司可以免责。根据新《保险法》第十六条第二款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”。本案是意外伤害保险,承保的是除投保人身体因素以外的因素发生的事故,影响保险人承保风险的因素是投保人的职业、工种,所从事活动等影响事故发生概率的事项,疾病不影响意外事故发生的概率,且本险种不承保疾病,疾病本身不足以影响保险人是否承保或提高保险费率。也即虽然投保人未如实告知其身体健康状况,但未告知的内容不足以影响保险人是否承保和提高保险费率,故保险公司不能免责。
      基于上述两方面的分析,第一种观点是正确的,法院最终也按第一种意见定案。

    【案件思考】

      本案虽然最终法院判决保险公司承担保险责任,但有些问题我们不得不思考,一份普通的人身意外伤害保险,保险公司却向投保人100中疾病情况,保险公司工作的细致不用说,但这样做的公平合理性却让人大大怀疑。
      大家都知道,保险公司询问的目的是充分了解保险标的的状况,以决定是否承保,但同时保险公司可以投保人未如实告知而免责,询问的项目越多,投保人未如实告知的概率就越大,保险公司拒赔的机会就越多,其结果是保险公司间接的免除了自己的保险责任。根据新《保险法》第十一条规定:“订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务”,保险公司询问和投保人告知,属于保险合同的组成部分,也即保险公司的询问也要遵照公平原则,保险公司把对保险合同无关的事项作为询问的内容,违反公平原则,对投保人来说显失公平。建议相关部门对保险公司询问的内容做一个指导性的规定,避免保险公司肆意扩大询问的范围,以逃避其保险责任,进而损害广大投保人的利益。
    作者:储涛 单位:湖北普明律师事务所 电话:15972118981

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