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关于下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容(二)》的通知

京医保发[2004]46号


各区、县工伤保险经办机构，各工伤医疗机构：

为进一步加强对工伤保险支付范围的管理，不断完善《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围》（京劳社医保发[2003]269号），经研究，现下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容（二）》。请各区、县工伤保险经办机构、各工伤医疗机构严格执行药品、诊疗项目、住院服务标准管理的各项规定，认真做好工伤保险信息系统维护工作，保证广大工伤职工的医疗需求。

本通知自2004年8月1日起执行。


附件：1.北京市工伤保险药品支付范围修改及增补内容（二）
2.北京市工伤保险诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容（二）




北京市医疗保险事务管理中心
二〇〇四年六月十九日



主题词：工伤保险 药品 诊疗项目 住院服务标准 通知
北京市医疗保险事务管理中心办公室 2004年6月21日

附件1:北京市工伤保险药品支付范围修改及增补内容(二)

一、增补药品异名


序号 目录编号 《目录》内药品名称 《目录》内药品剂型 增补药品异名
1 X019 头孢哌酮钠 注射剂 利君锐同粉针
2 X019 利君欣同粉针
3 X020 头孢他啶 注射剂 利君他啶粉针
4 X020 锐欣粉针
5 X020 舒而欣粉针
6 X025 头孢哌酮钠舒巴坦钠 注射剂 海舒必粉针
7 X025 康利必欣粉针
8 X025 利君新舒粉针
9 X025 利君易舒粉针
10 X027 头孢羟氨苄 口服常释剂型 喜逢灵胶囊
11 X049 阿奇霉素 口服常释剂型 君维清分散片
12 X051** 克林霉素（氯洁霉素）[盐酸盐、磷酸酯] 注射剂 佳福广粉针
13 X051** 普圣粉针
14 X051** 亚怡粉针
15 X129** 双氯芬酸钠 滴眼剂 迪非滴眼液
16 X099 阿糖腺苷 注射剂 注射用单磷酸阿糖腺苷
17 X130 对乙酰氨基酚 缓释控释剂型 倍乐信缓释片
18 X199 腺苷钴胺 注射剂 福欣康林粉针
19 X214 氢化可的松 注射剂 注射用氢化可的松琥珀酸钠
20 X258 阿法骨化醇 口服常释剂型 奥司惠胶丸
21 X261 帕米膦酸二钠 注射剂 博宁粉针
22 X270 干扰素[含基因工程干扰素及其亚型] 注射剂 甘乐能注射液（多剂量笔）
23 X271 环孢素 口服常释剂型 金格福胶囊
24 X373 葛根素 口服常释剂型 黄豆苷元片
25 X373 欣复衡片
26 X374 胞磷胆碱（胞二磷胆碱） 注射剂 欧迈注射液
27 X447 茶碱 缓释控释剂型 迪帕米缓释胶囊
28 X451** 色甘酸钠 滴眼剂 衍行滴眼液
29 X466 法莫替丁 注射剂 朵颐注射液
30 X478 双歧杆菌活菌制剂 口服常释剂型 常乐康胶囊
31 X478 普乐拜尔片
32 X507 复方甘草酸单铵 注射剂 莱恩维苏注射液
33 X513 水飞蓟素 口服常释剂型 利加隆胶囊
34 X515 还原型谷胱甘肽 注射剂 松泰斯粉针
35 X523 美沙拉嗪（5-氨基水杨酸） 口服常释剂型 惠迪肠溶片
36 X525 奥曲肽[8肽] 注射剂 依普比善注射液
37 X547** 硝酸异山梨酯 注射剂 普辛清注射液
38 X550 盐酸地尔硫卓 缓释控释剂型 艾克朗缓释胶囊
39 X551 果糖二磷酸钠 注射剂 博维赫注射液
40 X658 肌苷 注射剂 甘全注射液
41 X658 肌苷氯化钠注射液
42 X662 [重组]人粒细胞集落刺激因子 注射剂 里亚金注射液
43 X675 门冬氨酸钾镁 注射剂 欣美佳粉针
44 X717 水杨酸苯酚 贴剂 鸡眼膏橡胶膏剂
45 Z060 穿琥宁注射剂 注射剂 诺辰注射液
46 Z253 银杏叶片 片剂 斯泰隆片
47 Z253 依康宁片

二、修改药品异名
序号 目录编号 药品主名 原药品异名 修改内容
1 X003 阿莫西林片 本原莫星片 更名为"再林分散片"
2 X009** 阿莫西林钠克拉维酸钾 东元安奇注射剂 更名为"安奇粉针"
3 X009** 阿莫西林钠克拉维酸钾 安灭菌注射液 更正为"安灭菌粉针"
4 X304 羟喜树碱注射剂 拓僖注射剂 更正为"拓僖粉针"
5 X466 法莫替丁注射剂 立复丁注射液 更正为"立复丁粉针"
6 X470 奥美拉唑片 利韦延片 更正为"利韦廷片"
7 X514 乳果糖口服液体剂 杜秘克口服溶液 更名为"杜密克口服溶液"

三、修改药品主名
序号 目录编号 原药品主名 修改后药品主名
1 X132 安痛定注射剂 复方氨林巴比妥注射剂
2 Z066 亮菌口服液 亮菌口服溶液
3 D003 复方利多卡因（青霉素溶媒）注射剂 盐酸利多卡因氯化钠注射剂


附件2：北京市工伤保险诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容(二)

一、诊疗项目个别定点医疗机构调整内容


编号 诊疗项目名称 计量单位 收费标准 限用医疗机构 调整内容
1 主动脉球囊反搏治疗术 例 1000元 首都医科大学附属北京同仁医院 取消该项目
2 子宫肌瘤电切术 例 基本手术费140元 北京市大兴区人民医院 收费标准变更为基本手术费240-500元

二、诊疗项目公共增补内容
编号 诊疗项目名称 计量单位 收费标准 物价备注 报销限制内容
1 特异β人绒毛膜促性腺激素
(W0311010117） 双管 50元 酶免法，稀释试验加倍。
2 冬病夏治消喘膏穴位外敷 人次 30元 含药费
3 超薄细胞检测(TCT） 人次 150元 含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度 [限] 二级以上(含)医疗机构妇科使用
4 根管长度测量 每根管 3元 含髓腔预备、根管预备、根管冲洗；使用机用根管扩孔钻头加针头加收25元，使用M4机械扩大加收10元。
5 根管预备 每根管 16元 含抛光、喷砂材料
6 牙面光洁术 每牙 3.5元 [适] 使用树脂材料根管充填后磨光
7 牙髓活力测量 每牙 3元
8 听力筛选试验 次 3元
9 硬性耳内镜检查 次 120元
10 耳显微镜检查 次 20元
11 髓核化学溶解疗法 例 1080元(一级) C型臂另收
1296元(二级)
1404元(三级)
12 异体肾移植术 例 888元(一级)
1066元(二级)
1154元(三级)
13 睾丸破裂修补术 例 348元(一级)
418元(二级)
452元(三级)
14 阴茎外伤清创术 例 384元(一级)
461元(二级)
499元(三级)
15 胸膜肺全切除术 次 1500元
16 自体肺动脉瓣替换主动脉瓣术(ROSS手术） 次 3000元 包括各种肺动脉重建的方法。异体动脉瓣、牛心包片另收。
17 单纯心房血栓清除术 次 1100元
18 无名动脉瘤切除术 次 2000元 包括锁骨下、颈总动脉起始部动脉瘤
19 颈动脉海绵窦栓塞+结扎术 次 2500元 包括颈动脉体瘤栓塞+结扎术
20 腹主动脉腔静脉瘘成形术 次 2500元 包括胸腹部大血管创伤探查止血修补
21 腹主动脉消化道瘘修复术 次 2500元 包括部分肠管切除、吻合，肠道造瘘术、引流术，动脉瘘口修补及腹腔内移植的各类人工血管与肠管形成的瘘；不含人工血管置换。人工血管另收。
22 上腔静脉阻塞自体大隐静脉螺旋管道架桥术 次 1300元 含大隐静脉取用
23 上腔静脉综合症Y型人工血管转流术 次 1300元 包括无名、锁骨下、颈静脉向上腔或右心房转流。人工血管另收。
24 肠腔静脉"H"型架桥转流术 次 1900元 包括脾-肾架桥转流术、及肠-腔转流术
25 腔静脉取栓+血管成形术 次 1400元
26 动脉内膜剥脱成形术 次 1500元
27 外伤性动静脉瘘修补术+血管移植术 次 1500元 包括四头结扎、补片、结扎其中一根血管，或加血管移植。
28 下肢深静脉带瓣膜段置换术 次 1200元
29 颈侧切开食道异物取出术 次 560元
30 食管瘘清创术 次 560元 包括填堵术
31 食管胃吻合口狭窄切开成形术 次 1000元 包括狭窄局部切开缝合或再吻合术
32 食管胃短路捷径手术 次 1000元
33 贲门癌扩大根治术 次 2500元 含全胃、脾、胰尾切除、食管-空肠吻合术
34 视网膜电流图(ERG) 次 250元
35 左心房造影 人次 1000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
36 右心房造影 人次 700元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
37 肺静脉造影 人次 700元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
38 幽门支架置入术(血管造影机下） 人次 1000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
39 直肠、结肠支架置入术
（血管造影机下） 人次 1000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
40 十二指肠支架置入术
（血管造影机下） 人次 1000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
41 旋骨内动脉溶栓+造影 人次 1000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
42 永久起搏器更换术 人次 1000元 起搏器另收，一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。
43 永久起搏器及导线取出术 人次 2000元 下腔电极回收器，上腔电极回收锁定探针另收。其它按统一标准导管科内容说明执行。
44 双腔永久起搏器植入术 人次 1500元 起搏器另收，一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。
45 主动脉球囊反搏动置管术
（血管造影机下） 人次 500元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
46 肺静脉心房消融隔离术 人次 3000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
47 埋藏式心脏复律除颤器安置术 人次 2000元 除颤器另收，一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。 [限] 除颤器最高按18000元纳入医疗保险基金支付范围

三、诊疗项目个别定点医疗机构增补内容
编号 诊疗项目名称 计量单位 收费标准 物价备注 限用医疗机构 报销限制内容
1 热球子宫内膜去除术 例 10元 一次性热球另收 北京大学第一医院、卫生部北京医院、首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京安贞医院、中国中医研究院西苑医院
2 术中搭桥后血流量监测 人次 500元 北京大学人民医院、首都医科大学附属北京朝阳医院
3 DSA下经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术 人次 3000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行 首都医科大学附属北京佑安医院、北京地坛医院
4 头静脉静脉动脉化 例 基本手术费1120元 手术卫生材料费、医院等级加收费按规定另收 北京大学第三医院
5 大隐静脉高位结扎电凝术 例 基本手术费450元 手术卫生材料费、医院等级加收费按规定另收
6 DSA下肾上腺动脉介入治疗 人次 1000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
7 DSA下肠系膜动脉介入治疗 人次 1000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
8 DSA下下肢动脉溶栓 人次 1000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
9 DSA下上肢动脉溶栓 人次 1000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
10 DSA下经皮肝穿刺肝静脉介入治疗术(含肝静脉、门静脉、胃冠状静脉介入治疗） 人次 3000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
11 发音重建术 例 250元 低压发音管、呼吸辨别器、穿刺套件另收 首都医科大学附属北京朝阳医院
12 肺动脉栓塞切开取栓术 例 基本手术费960元 手术卫生材料费、医院等级加收费按规定另收
13 透光旋切系统加收 例 1000 [适] 大隐静脉曲张
14 经皮穿刺脑血管腔内化疗术 人次 3000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行 首都医科大学附属北京友谊医院
15 经皮穿刺脑血管腔内支架置入术 人次 5000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
16 经皮穿刺脑血管腔内溶栓术 人次 5000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行
17 颅内动脉瘤栓塞术 人次 5000元 一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

四、一次性医用耗材个别定点医疗机构增补内容
编号 医用耗材名称 计量单位 限用医疗机构 医疗保险支付类别
1 泪点栓塞 支 首都医科大学附属北京同仁医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院 500元以下按甲类纳入医疗保险基金支付范围；500元（含）以上按乙类纳入医疗保险基金支付范围。

五、住院服务标准公共增补内容
编号 住院服务设施名称 计量单位 收费标准
1 超净手术间(手术室空气净化装置)加收（大手术） 例 90元
2 超净手术间(手术室空气净化装置)加收（中手术） 例 60元
3 超净手术间(手术室空气净化装置)加收（小手术） 例 30元

注释：1、"报销限制内容"一栏中标有[适]字的，指该诊疗项目的使用必须符合所列病种、适应症或其他限制条件方可纳入工伤保险基金支付范围；标有[限]字的，指该诊疗项目的支付办法必须按照[限]字所列限用医疗机构、科室或限报金额执行。
2、凡在"报销限制内容"一栏中标有[适]、[限]字的诊疗项目，必须同时符合[适]、[限]字后所列各条限制内容方可纳入工伤保险基金支付范围。


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