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关于印发《黄山市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付特殊疾病门诊费用管理规定》的通知

黄政办〔2001〕15号

各区、县人民政府，黄山管委会，市政府各部门、各直属机构：
经市政府研究同意，现将《黄山市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付特殊疾病门诊费用管理规定》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

黄山市人民政府办公厅
二○○一年七月六日


黄山市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付特殊疾病门诊费用管理规定

　

第一条 为加强黄山市城镇职工基本医疗保险管理，保障参保职工医疗待遇，妥善解决部分特殊疾病大额门诊费用，根据《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》制定本规定。
第二条 基本医疗保险统筹基金支付门诊费用的特殊疾病范围暂定如下：
(一)急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等进行的血液透析或腹膜透析；
(二)恶性肿瘤(包括白血病)患者进行的放疗、化疗；
(三) 器官移植后的抗排斥治疗；
(四)高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者)；
(五)糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)；
(六)慢性肺源性心脏病(出现右心衰竭者)；
(七)肝硬化(肝功能失代偿期)；
(八)精神病(精神分裂症)。
以上门诊特殊疾病的具体诊断标准必须依据国家部颁标准要求执行。
第三条 基本医疗保险统筹基金支付特殊疾病门诊费用实行审批制度。
(一)参保职工患上述疾病可申请办理《黄山市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》(以下简称《门诊医疗证》)；
(二)由(原)用人单位在医疗保险经办机构领取《黄山市基本医疗保险统筹基金支付特殊疾病门诊费用待遇申请表》(以下简称《申请表》)，参保职工填写《申请表》后，将本人1年以上的特殊疾病病史资料(原始病历、检查、化验报告单)交(原)用人单位，由(原)用人单位汇总后报医疗保险经办机构；
(三)医疗保险经办机构根据参保人员申请，统一组织体检，符合条件的，发给《黄山市城镇职工医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。
第四条 纳入统筹基金支付范围的特殊疾病门诊医疗费以一个医疗年度为一个结算周期。其中患急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等进行的血液透析或腹膜透析，恶性肿瘤(包括白血病)患者进行的放疗、化疗，器官移植后抗排斥治疗所发生的门诊医疗费参照住院管理，6个月算一次住院，进行结算。
第五条 参保职工在门诊治疗特殊疾病(不含参照住院管理的病种)的医疗费用先由本人垫付，在医疗结算年度末由单位汇总《黄山市城镇职工医疗保险特殊疾病门诊医疗证》和本人病历、专用处方、费用明细清单、收据到医疗保险经办机构审核报销。在基本医疗保险报销范围内的医疗费用，个人在一个结算年度内自费500元后，统筹基金支付70%，个人自付30%，统筹基金支付最高限额2000元。
第六条 纳入基本医疗保险统筹基金支付范围内的特殊疾病门诊费用必须符合基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及《黄山市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊用药范围》的规定，门诊就医时其用药必须与相关病种相对应，超出范围的费用统筹基金不予支付。
第七条 因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，特殊疾病的门诊费用与住院医疗费用合并计算，一个医疗结算年度统筹基金支付不超过最高支付限额。
第八条 门诊费用纳入统筹基金支付待遇享受资格，由医疗保险经办机构每年统一组织复查审定。弄虚作假者，责令其退还相关费用，并取消其终身享受资格。
第九条 病种范围、用药范围、支付标准随基金积累情况及医疗消费水平变化适时调整。
第十条 本规定由市劳动保障部门负责解释。
第十一条 本规定自2000年10月1日起执行。

附件：黄山市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊用药范围

一、慢性肺源性心脏病（出现右心衰竭者）
(一)制呼吸道感染类：
青霉素、硫酸庆大霉素、氨苄西林钠(氨苄青霉素)、盐酸林可霉素、苯唑西林钠(苯唑青霉素)、硫酸阿米卡星(丁胺卡那霉素)、红霉素、头孢氨苄、罗红霉素、环丙沙星、氧氟沙星(国产)、阿莫西林。
(二)制心衰：
氢氯噻嗪、呋塞米、氯化钾、氨苯喋啶、螺内酯、硝酸异山梨酯、硝苯地平、卡托普利（国产）、马来酸依那普利。
(三)改善呼吸道功能：
痰咳净、氨茶碱、二羟丙茶碱、硫酸特布他林、盐酸溴已新、复方甘草片(合剂)。
并发症：硫酸沙丁胺醇、氯化钾、卡巴克络。
二、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）
复方降压片、常药降压片、硝苯地平、卡托普利（国产）、马来酸、依那普利、尼群地平、非洛地平、阿替洛尔、酒石酸美托洛尔、氢氯噻嗪、螺内酯、复方罗布麻冲剂。
并发症：复方丹参片、盐酸普罗帕酮、地高辛、地奥心血康胶囊、硝酸异山梨酯、地西泮 (安定)、普通胰岛素、氯化钾、门冬氨酸钾镁、盐酸美西律、盐酸维拉帕米、阿斯匹林。
三、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）
盐酸苯乙双胍、盐酸二甲双胍片、格列本脉、格列齐特、消渴丸、普通胰岛素。
并发症：复方丹参片、非诺贝特、卡马西平、马来酸依那普利、阿司匹林、青霉素、头孢氨苄、诺氟沙星(氟呱酸)、阿莫西林。
四、恶性肿瘤（包括白血病）化疗类
环磷酰氨(片、针）、司莫司汀胶囊、硫嘌呤片、羟基脲、硫酸长春新碱针剂(醛基长春碱)、他莫西芬(片、胶囊)、白消安(马利兰)、盐酸吗啡、盐酸哌替啶、磷酸可待因、盐酸布桂嗪、安痛定片(针)、双氯芬酸钠（胶囊）。
五、肝硬化（肝功能失代偿期）
益肝灵、肌苷(针剂)、VitC、叶酸。
并发症：螺内酯、氨苯喋啶、氢氯噻嗪、呋塞米、西米替丁(甲氯咪哌)、氯化钾、地衣芽胞杆菌活菌制剂、盐酸普萘洛尔、氨苄西林钠(氨苄青霉素)、哌拉西林钠、云南白药。
六、精神病（精神分裂症）
盐酸氯丙嗪、氯氮平、五氟利多、舒利、奋乃静、地西泮(安定)、盐酸硝西泮 (硝基安定)、盐酸苯海萦、利培酮。
七、血液透析或腹膜透析类
肝素〔钠盐、钙盐〕、叶酸、硫酸亚铁、维生素B12、促红细胞生成素。
八、器管移植的抗排斥治疗
环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、醋酸地塞米松、氢化可的松。



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