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北京市劳动和社会保障局关于印发北京市劳动保障行政复议文书式样的通知
北京市劳动和社会保障局
各区、县劳动和社会保障局：
为进一步贯彻实施《中华人民共和国行政复议法》，规范劳动保障系统的行政复议活动，提高行政复议质量，依据《关于印发劳动保障部门行政复议和行政应诉文书式样的通知》（劳社厅函〔1999〕117号），我们制订了劳动保障行政复议文书式样，现印发给你们，请按照要求
认真执行。
该复议文书式样自2000年7月1日起施行。
附件一：劳动保障行政复议文书使用说明
1．《行政复议接待登记表》（式－1）是复议申请人向复议机构就有关复议情况进行咨询，复议机构解答、告知的文字记载。要求每一例当面接待的复议案件都通过该表进行登记，该记录对于引发诉讼的复议案件，可做为书面证据材料。
2．《行政复议申请书》（式－2）是复议申请人向复议机关提出复议请求的书面材料（一式两份）。申请人递交行政复议申请书的同时，应提交本人身份证明。复议机关应验明申请人主体资格，并将证件复印留存备案。申请人委托他人代为进行复议活动的，还应提交被委托人身份证
明。申请人是单位的，应一并提交单位营业执照和法人身份证明。申请人或其委托代理人应在复印留存的证明材料件上签字。
3．《行政复议口头申请记录表》（式－3）是在申请人口头提出复议请求时由复议机构填写使用的，但记录表必须经申请人或其委托代理人认可签字，签名日期为行政复议申请日期。
4．《行政复议立案审批表》（式－4）反映复议案件是否受理的审批程序；表中业务机构是指复议申请内容所涉及的有关业务部门，该部门对复议申请阅核，应对是否立案签署意见；经主管局长审批后确定是否立案。
5．《行政复议申请不予受理决定书》（式－5）及《行政复议申请审查告知书》（式－6）是对申请人的复议申请是否受理的答复。一般应在接到复议申请书5日内做出，并在7日内送达申请人。如有特殊情况（如申请人主体资格证明材料不全等）不能在5日内做出的，应有说明及
审批备案手续，并告知申请人。
6．《行政复议申请转送通知书》（式－9、式－10）是在复议申请符合《复议法》第六条“复议范围”，但不属本复议机关受理的情况下使用的文书。应根据《立案审批表》（式－4）领导签署的意见及早发出，并告知申请人。
7．《行政复议规范性文件审理转送通知书》（式－11）是向规范性文件的制定机关转送审查要求的文书，应与《行政复议规范性文件审核意见表》（式－23）一并寄（送）出，式－11填写一式两份，寄（送）出一份，一份留存备案。式－23应由规范性文件的审理机关签署审
理意见后寄回原发出机关。
8．被申请人在提交复议答辩时，一般应按《行政复议答辩书》（式－14）的式样书写，并一并提交相关证据材料，应注意材料的合法有效性，即证据材料是复印件的，应有当事人或单位的签字（或印章）或有原件印证。
9．《工作联系笔录》（式－18）一般记录复议案件审理过程中，复议案件承办人与复议申请人、第三人以及与业务机构或与复议案件有关人员进行联系时和案情相关的工作情况。
10．《行政复议案件审理（评议）笔录》（式－19）用于复议机构对案情较复杂和重大的复议案件与业务机构共同审理、分析与评议案情的工作记录。
11．《停止执行具体行政行为申请书》（式－20）应由提出要求的复议申请人（或其委托代理人）、第三人或复议被申请人填写。
12．《行政复议案件（ ）止审查审批表》（式－24）用于因案情需要＊，复议机构拟将复议案件中止或终止审理而进行的审批记录。（＊：除《复议法》规定因对一并提起的对抽象行政行为进行审查的情况外，包括案件审理过程中需补证，但复议机构无法与复议申请人取得联系
或无法获得必须的补证材料等特殊情况，应暂时中止案件的审理；如复议申请人提出撤销复议申请或复议被申请人撤销或变更原具体行政行为等情况，复议机构一般应终止该案审理。）
13．《行政复议案件（ ）止审查通知书》（式－25－1、式－25－2）及《行政复议案件延期审查通知书》（式－27）应在领导审批同意后，7日内寄发给复议案件有关当事人，并分别留存一份通知书备案。
14．《行政复议决定书》（式－28）应一式数份，分别寄发复议申请人、被申请人和第三人，并报送复议机关的上级行政管理机关。复议机关留存的原件上必须有领导的签批意见。
15．《强制执行申请书》（一）（式－31）是复议案件的被申请人向人民法院提出强制执行申请时使用的文书，“申请执行人”是复议案件中的被复议的劳动保障机关，即“被复议申请人”；《强制执行申请书》（二）（式－32）为复议机关向人民法院提出强制执行申请时使用
的文书，“申请执行人”是受理复议案件的劳动保障机关，即复议机关。
16．《案件结案审批表》（式－33）应在复议决定书送达后，附结案报告一并报复议机构主管局长审批。
17．《送达回证》（式－34）应随复议机关对外寄发行政复议文书时使用，送达文书上应加盖复议机关印章。（对外的行政复议文书一律留存一份以做备案）
18．申请人如不能在《申请人撤销复议申请记录》（式－34）上签字（仅以电话或口头表示），应将情况注明。
19．《授权委托书》（式－36）中的委托权限应写明：提交、变更、撤销申请，提交答辩，接收复议决定等具体代理事项。
附件二：劳动保障行政复议文书（一）文书种类目录
一、立案文书类
1．行政复议接待登记表 （式－1）
2．行政复议申请书 （式－2）
3．口头申请复议记录表 （式－3）
4．行政复议案件立案审批表 （式－4）
5．行政复议申请不予受理决定书 （式－5）
6．行政复议申请审查告知书 （式－6）
7．行政复议申请受理通知书（一） （式－7）
8．行政复议申请受理通知书（二） （式－8）
9．行政复议申请转送通知书（一） （式－9）
10．行政复议申请转送通知书（二） （式－10）
11．劳动和社会保障行政复议规范性
文件审理转送通知书（三） （式－11）
12．责令受理行政复议申请通知书 （式－12）
13．行政复议答辩通知书 （式－13）
14．行政复议答辩书式样 （式－14）
二、审理文书类
1．询问通知书 （式－15）
2．调查笔录 （式－16）
3．调卷通知书 （式－17）
4．工作联系笔录 （式－18）
5．审理（评议）笔录 （式－19）
6．停止执行具体行政行为申请书 （式－20）
7．停止执行具体行政行为审批表 （式－21）
8．具体行政行为停止执行决定书 （式－22）
9．行政复议规范性文件审核意见表 （式－23）
10．行政复议案件（ ）止审查审批表 （式－24）
11．行政复议案件中止审查通知书 （式－25－1）
12．行政复议案件终止审查通知书 （式－25－2）
13．行政复议案件延期审查审批表 （式－26）
14．行政复议案件延期审查通知书 （式－27）
15．行政复议决定书 （式－28）
三、执行文书类
1．责令履行行政复议决定通知书 （式－29）
2．处理违法行为建议书 （式－30）
3．强制执行申请书（一） （式－31）
4．强制执行申请书（二） （式－32）
四、结案文书类
1．结案审批表 （式－33）
五、其它文书类
1．送达回证 （式－34）
2．申请人撤销复议申请记录 （式－35）
3．授权委托书 （式－36）
4．劳动保障部门行政复议决定备案表 （式－37）
式－1
劳动和社会保障行政复议接待登记表
类别 编号
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 询 ｜ 姓 ｜ ｜ 性 ｜ ｜ 证 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 问 ｜ 名 ｜ ｜ 别 ｜ ｜ 件 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 人 ｜ 联系地址 ｜ ｜ 电 话 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 询问 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 内容 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 解答 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 摘要 ｜ ｜
｜ ｜ 解答人： ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 处 理 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 结 果 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 备 注 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
解答时间 年 月 日 时至 时
式－2
劳动和社会保障
行政复议申请书
申 请 人：（姓名、年龄、性别、住址、邮编；
法人或其它组织名称、地址、法定代表人或者主
要负责人姓名）
托代理人：（姓名、住址、工作单位、联系方式）
被申请人：（名称、地址、邮编、法定代表人名称和职务）
本人不服被申请人 年 月 日做出的（具体
行政行为），现向你复议机关申请行政复议。
行政复议请求：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事实和理由：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此致
（行政复议机关名称）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
附件：1．申请书副本 份
2．其它有关材料 份
式－3
行政复议口头申请记录表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 时 间 ｜ 年 月 日 时至 时 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 地 点 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 记录人 ｜ ｜ 在场人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓名： 性别： 年龄： 职业： ｜
｜ 申请人 ｜联系地址： ｜
｜ ｜电话： ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓名： 性别： 年龄： 职业： ｜
｜ 委 托 ｜ ｜
｜ ｜联系地址： ｜
｜ 代理人 ｜ ｜
｜ ｜电 话： ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜复议请求： ｜
｜ 记 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 录 ｜ ｜
｜ ｜主要事实和理由： ｜
｜ 内 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 容 ｜ ｜
｜ ｜ 记录人： ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜本记录我已看过（或向我宣读过），与我所讲相同。 ｜
｜ 签 名 ｜ ｜
｜ ｜申请人： 代理人： ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
式－4
劳动和社会保障
行政复议立案审批表
类别： 编号：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 申请人委 ｜ ｜
｜ 申请人 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 托代理人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ 被申请人 ｜ ｜ 第三人 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 案 ｜ ｜
｜ 由 ｜ ｜
｜ 及 ｜ ｜
｜ 案 ｜ ｜
｜ 情 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 业 ｜ ｜
｜ 务 ｜ ｜
｜ 机 ｜ ｜
｜ 构 ｜ ｜
｜ 意 ｜机构名称： 负责人： ｜
｜ 见 ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 法 ｜ ｜
｜ 制 ｜ ｜
｜ 机 ｜ ｜
｜ 构 ｜ ｜
｜ 意 ｜承办人： 负责人： ｜
｜ 见 ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 复 ｜ ｜
｜ 议 ｜ ｜
｜ 机 ｜ ｜
｜ 关 ｜ ｜
｜ 意 ｜ 负责人： ｜
｜ 见 ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
式－5
劳动和社会保障
行政复议申请不予受理决定书
京＊劳社复不受字〔 〕 号
申 请 人：（公民：姓名、年龄、性别、住址；
法人或其它组织：名称、地址、法定代表人或者
主要负责人姓名）
被申请人：（名称、地址、法定代表人名称和职务）
申请人对被申请人的（具体行政行为）不服提出的行政复
＿＿＿＿＿＿＿＿
议申请，经审查，本机关认为：
（1．没有明确的被申请人；）
（2．申请人无申请资格；）
（3．复议申请不属于《复议法》第6条的复议范围；）
（4．复议申请超过法定期限；）
（5．复议申请已向法院提起行政诉讼；）
（6．不属于本机关受理范围。）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（注： ）
根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条和第
条的规定，决定不予受理。
（法律、法规规定应当先向行政复议机关申请行政复议，
对行政复议不服再向人民法院提起行政诉讼的，写明：不服
本决定，可以根据《中华人民共和国行政复议法》第十九条
的规定自收到本决定书之日起15日内依法向
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院提起行政诉讼。）
年 月 日
（行政机关印章）
式－6
劳动和社会保障
行政复议申请审查告知书
京＊劳社复告字〔 〕 号
（申请人：）
你（你单位） 年 月 日对 （被申请人的具体行
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
政行为） 不服提出的行政复议申请，
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
依法应当向（行政复议机关）提出。
＿＿＿＿＿＿＿＿
接到本告知书后请按照《中华人民共和国行政复议法》
第九条规定的行政复议申请期限，向（行政复议机关）申请行
＿＿＿＿＿＿＿＿
政复议（自提出行政复议申请之日起至收到本告知书之日止
的时间，不计入法定申请期限）。
特此告知。
年 月 日
（行政机关印章）
式－7
劳动和社会保障
行政复议申请受理通知书（一）
京＊劳社复受字〔 〕 号
（申请人） ：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
关于你 年 月 日提交的复议申请书，本机
关已收悉。经审查，符合《中华人民共和国行政复议法》的
规定，依据《中华人民共和国行政复议法》第 条决定予
以受理。现将有关事项通知如下：
1．在复议过程中，你享有查阅被申请人提出的书面答
复、做出具体行政行为的证据和依据的权利；
2．申请人是法人或者其它组织的，应向本机关提交法定
代表人或主要负责人的身份证明书一份。
附：空白委托书一份。
年 月 日
（行政机关印章）
式－8
劳动和社会保障
行政复议申请受理通知书（二）
京＊劳社复受字〔 〕 号
（第三人） ：
＿＿＿＿＿＿＿
本机关已受理 的复
议申请，经审查，认为你（单位）同申请复议的具体行政行
为有利害关系，根据《行政复议法》第十条规定，你（单位）
可以做为第三人参加行政复议。现将有关事项通知如下：
1．在复议过程中，你（单位）享有查阅被申请人提出的
书面答复、做出具体行政行为的证据和依据的权利；
2．你如果参加复议活动，请提交你的身份证明；第三人
是法人的，请向本机关提交你单位法定代表人或主要负责人
的身份证明书一份。
附：空白委托书一份。
年 月 日
（行政机关印章）
式－9
劳动和社会保障
行政复议申请转送通知书（一）
京＊劳社复转通字〔 〕 号
（接受转送的复议机关） ：
－－－－－－－－－－－－－－－
本复议机关于 年 月 日收到（申请人）因
不服
提出的行政复议申请，经审查，应当由你机关受理。
根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八
条的规定，现将行政复议申请转送你机关，请依法处理。
年 月 日
（行政机关印章）
附：1．复议申请书 份
2．有关材料 份
式－10
劳动和社会保障
行政复议申请转送通知书（二）
京＊劳社复转通字〔 〕 号
（申请人） ：
＿＿＿＿＿＿＿
本复议机关于 年 月 日收到你（单位）因
不服 （被申请人做出的具体行政行为） 提起的
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
行政复议申请，经审查，不属于本机关受理。根据《中华人
民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，本机关
已于 年 月 日将该复议申请书转送（接受转送
的复议机关）办理。
请你及早与（接受转送的复议机关）联系。
特此通知
年 月 日
（行政机关印章）
式－11
劳动和社会保障
行政复议规范性文件审理转送通知书（三）
京＊劳社复转通字〔 〕 号
（受转送的单位） ：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（申请人） 不服 （被申请人） 于
年 月 日做出的具体行政行为，向本复议机关申请行
政复议，本复议机关于 年 月 日立案受理。申
请人提出（或本机关认为），做出上述具体行政行为所依据的
（规范性文件名称及文件号） 不符合
国家法律规定，（理由是：……）
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十六条（第二
十七条）规定，请你机关对该规范性文件的合法性予以审查，
并请于 年 月 日前将审查结果和处理意见函复
（告）我局。
附：行政复议规范性文件审核意见表
年 月 日
（行政机关印章）
式－12
责令受理行政复议申请通知书
京＊劳社复令受通字〔 〕 号
（被责令受理的机关）：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（申请人） 不服 （被申请人的具体行政行为）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日向你机关提出行政复议，你机关于
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日做出不予受理的决定。经审查，该复
议申请符合《中华人民共和国行政复议法》的有关规定，应
予受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十条的规
定，请你机关自收到本通知之日起五日内受理该行政复议申
请。
特此通知
年 月 日
（行政机关印章）
抄送：（申请人）
＿＿＿＿＿
式－13
行政复议答辩通知书
京＊劳社复辩通字〔 〕 号
（被申请人）：
＿＿＿＿＿＿
你机关于 年 月 日对 做出
的 的具体行政行为，申请人 不服
已向本机关提出行政复议，本机关于 年 月 日
已决定受理。现将行政复议申请书副本（口头复议申请笔录
复印件）发去，请你机关在收到行政复议申请书副本（口头
复议申请笔录复印件）之日起十日内，向本机关提出书面答
辩，并提交做出该具体行政行为的证据、依据和其它有关材
料。逾期不做出书面答复，不提交做出具体行政行为的证据、
依据和有关材料，根据《中华人民共和国行政复议法》第二
十八条的规定，将视为该具体行政行为没有证据、依据而被
撤销。
附：1．行政复议申请书副本（口头申请笔录复印件）一
份。
2．空白法定代表人身份证明书及授权委托书各一
份。
年 月 日
（行政机关印章）
式－14
行政复议答辩书
被申请人：（名称、地址、法定代表人姓名及职务、联系方
式）
申 请 人：（公民：姓名、住址、联系方式；
法人或者其它组织：名称、地址、法定代表人或
者主要负责人姓名、联系方式）
现对（申请人）不服我 （机关）于
年 月 日做出的
（具体行政行为），提出的复议请求和理由，答辩如下：
此致
（复议机关名称）
附：1．做出具体行政行为的证据材料 份
2．做出具体行政行为所依据的法律、法规和规范性
文件 份。
（被申请人名称：）
年 月 日
（行政机关印章）
式－15
劳动和社会保障
询问通知书（存根）
京＊劳社 询字〔 〕 号
：
根据《劳动法》的规定，我局需要了解你单位在
＿＿＿＿＿＿方面的情况，请你单位于 年 月
日 时，派员到 处
（地址： 电话： ）接受询问，并请
携带＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
如无故逾期不到，按有关规定处理。
特此通知
年 月 日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
劳动和社会保障
询 问 通 知 书
京＊劳社 询字〔 〕 号
根据《劳动法》的规定，我局需要了解你单位在
＿＿＿＿＿＿＿方面的情况，请你单位于 年 月
日 时，派员到
处（地址： 电话： ）接受询问，
并请携带＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
如无故逾期不到，按有关规定处理。
特此通知
年 月 日
式－16
调 查 笔 录
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
时 间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时
分
地 点：
调查人： 单位和职务：
记录人： 单位和职务：
被调查人： 性别： 年龄： 职务：
工作单位： 单位性质：
上级主管部门：
住 址： 联系电话：
在场人：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
调查人、被调查人、记录人、在场人在笔录上逐页顶格签字或盖章
第 页共 页
式－17
调 卷 通 知 书
京＊调字 号
（被调卷单位）：
＿＿＿＿＿＿＿
为调查
一案，本机关需要核实案情，请你单位协助提供下列证明材
料：
1．＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2．＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3．＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
请见通知后在 年 月 日将上述证明材料送
交我机关。
联系人：
电 话：
年 月 日
（行政机关印章）
式－18
工作联系笔录
事由：
时间：（ 年 月 日）
联系方式：（电话、传真、来访、出访、会面）
地点： 记录人：
联系人： 职务： 电话：
接待人： 职务： 电话：
内 容：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本记录第 页共 页，记录人签字：
式－19
行政复议案件审理（评议）笔录
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事由：
时间： 地点：
主持人： 职务：
参加人： 职务：
记录人：
审理（评议）情况：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本记录第 页共 页，签字：
式－20
停止执行具体行政行为申请书
（复议机关名称）：
＿＿＿＿＿＿＿＿
因 （停止执行的理由）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿，现申请停止执行＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（具体行政行为）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
请予裁决。
申请人签章：
年 月 日
式－21
停止执行具体行政行为审批表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 做出具体行政 ｜ ｜ 决定做出 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 行为决定的单位 ｜ ｜ 时间 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜1．复议申请人提出； （ ） ｜
｜ ｜2．复议被申请人提出； （ ） ｜
｜ 申请停止执行者 ｜ ｜
｜ ｜3．复议机构认为必要； （ ） ｜
｜ ｜4．法律规定 （ ） ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 复议机构意见 ｜ ｜
｜ ｜ 签字： ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 复议机关意见 ｜ ｜
｜ ｜ 签字： ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 备 注 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
式－22
具体行政行为停止执行决定书
京＊劳社复停执字〔 〕 号
（被申请人）：
（申请人） 因不服你机关做出的
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
向本机关申请复议，本机关已依法受理。审查中，＿＿＿＿
（需要停止执行的事由）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十一条规定，
本机关自 年 月 日起至本机关做出复议决定
之前，停止＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的执行。
年 月 日
（行政机关印章）
式－23
行政复议规范性文件审核意见表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 规范性 ｜ ｜ 文件 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 文件名称 ｜ ｜ 编号 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 文件审查 ｜1．复议申请人提出； （ ） ｜
｜ ｜ ｜
｜ 原因 ｜2．复议机关认为必要； （ ） ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 送文 ｜ ｜
｜ 送文单位 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 日期 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 审理文件 ｜ ｜
｜ 单 位 ｜ ｜
｜ 意 见 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 审理文件 ｜ ｜
｜ 单位行政 ｜ ｜
｜ 机关印章 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 备 注 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
式－24
劳动和社会保障
行政复议案件（ ）止审查审批表
编号：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 案 由 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 立案时间 ｜ ｜ 承办人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ （ ） ｜ ｜
｜ 止 ｜ ｜
｜ 审 ｜ ｜
｜ 查 ｜ ｜
｜ 原 ｜ ｜
｜ 因 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 复 议 ｜ ｜
｜ ｜承办人： 年 月 日 ｜
｜ 机 构 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 意 见 ｜ ｜
｜ ｜负责人： 年 月 日 ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 领 导 ｜ ｜
｜ 意 见 ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日 ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 备 注 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
式－25－1
劳动和社会保障
行政复议案件中止审查通知书
京＊劳社复中审字〔 〕 号
申请人：（公民：姓名、性别、年龄、单位、住址；法人
或者其他组织：单位名称、地址、法定代表人
或主要负责人姓名及职务）
被申请人：（名称、地址、法定代表人姓名及职务）
本机关于 年 月 日受理申请人不服被
申请人做出的行政复议申请，审理中（中止审理的事由）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十六条、
第二十七条的规定，本机关决定：从 年 月
日到 年 月 日止中止对本案的审查。
特此通知
年 月 日
（行政机关印章）
式－25－2
劳动和社会保障
行政复议案件终止审查通知书
京＊劳社复终审字〔 〕 号
申请人：（公民：姓名、性别、年龄、单位、住址；法人
或者其他组织：单位名称、地址、法定代表人
或主要负责人姓名及职务）
被申请人：（名称、地址、法定代表人姓名及职务）
申请人因不服被申请人做出的
（具体行政行为） 申请
行政复议一案，已由本机关受理。审查中，申请人以
为由，要求撤回行政复议，
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十五条的规定，
本机关决定：同意申请人撤回行政复议申请，本案的复
议即日终止。
年 月 日
（行政机关印章）
式－26
劳动和社会保障
行政复议案件延期审查审批表
编号：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 案 由 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 立案时间 ｜ ｜ 承办人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 延 ｜ ｜
｜ 期 ｜ ｜
｜ 审 ｜ ｜
｜ 查 ｜ ｜
｜ 原 ｜ ｜
｜ 因 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 复 议 ｜ ｜
｜ ｜承办人： 年 月 日 ｜
｜ 机 构 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 意 见 ｜ ｜
｜ ｜负责人： 年 月 日 ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 领导意见 ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日 ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 备 注 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
式－27
劳动和社会保障
行政复议案件延期审查通知书
京＊劳社复延审通字〔 〕 号
申请人：（公民：姓名、性别、年龄、单位、住址；法人
或者其他组织：单位名称、地址、法定代表人
或主要负责人姓名及职务）
被申请人：（名称、地址、法定代表人姓名及职务）
申请人因不服被申请人做出的
（具体行政行为） 申请行政
复议一案，已由本机关已于 年 月 日
受理，因案情复杂，不能在规定期限内做出行政复议决
定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十一条的
规定，本机关决定延期至 年 月 日前
做出行政复议决定。
特此通知
年 月 日
（行政机关印章）
式－28
劳动和社会保障
行政复议决定书
京＊劳社复决字〔 〕 号
申请人：（公民：姓名、性别、年龄、单位、住址；法人
或者其他组织：单位名称、地址、法定代表人
或主要负责人姓名及职务）
被申请人：（名称、地址、法定代表人姓名及职务）
申请人不服被申请人 年 月 日做出的
具体行政行为，
依法向本机关申请行政复议。请求
申请人称：
被申请人称：
本机关经审查，认定
根据 ，本机关认为
。依据《中华人民共和国行政复议法》第
条规定，本机关决定：
申请人如对本决定不服，可以自接到本决定之日起
15日内向 人民法院提起行
政诉讼。
年 月 日
（行政机关印章）
（注：原件上应留有复议机关领导审批意见。）
式－29
责令履行行政复议决定通知书
京＊劳社令履复决字〔 〕 号
（被责令履行的机关）：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（申请人） 不服你机关的（具体行政行为）申请
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿
行政复议一案，本机关已做出行政复议决定（＿＿＿〔 〕
号），并于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日送达你机关，你机关至今
仍未履行。
根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的
规定，请你机关于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前履行该行
政复议决定书，并将履行结果书面报告本机关。
特此通知
年 月 日
（行政机关印章）
抄送：（申请人）
＿＿＿＿＿
式－30
劳动和社会保障
行政复议处理违法行为建议书
京＊劳社复建字〔 〕 号
（主送单位名称）：
＿＿＿＿＿＿＿＿
本机关在审理 （申请人） 不服 （被申请人）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿
＿于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日做出的 （具体行政行为）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请的行政复议一案中，认为：＿＿＿＿
（发现的问题）。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿。
根据《中华人民共和国行政复议法》第三十八条的
规定，建议你机关依照有关规定
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿处理，
并请将处理结果告知我机关。
年 月 日
（行政机关印章）
式－31
强制执行申请书（一）
京＊劳社强字〔 〕 号
申请执行人：（名称、地址、法定代表人姓名和职务）
被申请执行人：（公民：姓名、性别、年龄、单位、地
址；法人和其它组织：名称、地址、法
定代表人或主要负责人名称及职务）
被申请执行人因不服我机关 年 月 日
做出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿向＿＿＿＿＿＿＿＿＿提出
行政复议，复议机关已于 年 月 日依法做
出维持原具体行政行为的行政复议决定，并于 年
月 日将《行政复议决定书》送达被申请执行人，
但被申请执行人逾期不起诉，又不履行行政复议决定。
根据《中华人民共和国行政复议法》第三十三条和
《中华人民共和国行政诉讼法》第 条的规定，现申请
人民法院强制执行下列项目：
一、
二、
此致
人民法院
附：行政处罚决定书、行政复议决定书各一份
年 月 日
（行政机关印章）
式－32
强制执行申请书（二）
京＊劳社强字〔 〕 号
申请执行人：（名称、地址、法定代表人姓名和职务）
被申请执行人：（公民：姓名、性别、年龄、职业、单
位、地址；法人和其它组织：名称、地
址、法定代表人或主要负责人名称及职
务）
被申请执行人因不服 做出的
向我机关提出行政复议，我机关已于
年 月 日依法做出变更具体行政行为的行政
复议决定，并于 年 月 日将《行政复议决
定书》送达被申请执行人，但被申请执行人逾期不起诉，
又不履行行政复议决定。
根据《中华人民共和国行政复议法》第三十三条和
《中华人民共和国行政诉讼法》第 条的规定，现申请
人民法院强制执行下列项目：
一、
二、
此致
人民法院
附：行政处罚决定书、行政复议决定书各一份
年 月 日
（行政机关印章）
式－33
劳动和社会保障
行政复议结案审批表
类别： 编号：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 案 由 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 案 ｜ ｜
｜ 件 ｜ ｜
｜ 处 ｜ ｜
｜ 理 ｜ ｜
｜ 情 ｜ ｜
｜ 况 ｜ ｜
｜ 摘 ｜ ｜
｜ 要 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 承办人 ｜ ｜
｜ 意 见 ｜ ｜
｜ ｜ 承办人： 年 月 日 ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 领 导 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 意 见 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 备 注 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
式－34
送达回证
（行政机关印章）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 案 由 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 送达文书名称 ｜ ｜
｜ 及 ｜ ｜
｜ 编 号 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 受送达人 ｜ ｜ 地址 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 送达地址 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜1． ｜ ｜ ｜
｜ 送达人员 ｜ ｜ 签发人 ｜ ｜
｜ ｜2． ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 送达日期 ｜ 年 月 日 ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 收件人签名 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 或盖章 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 备注： ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
式－35
申请人撤销复议申请记录
编号：
案由：
申请人：（公民：姓名、性别、年龄、单位、地址；法人
或者其他组织：单位名称、地址、法定代表人
或主要负责人姓名及职务）
申请人曾因不服
，于 年 月 日向本复议机关
申请复议，现申请人自愿撤销复议申请。
申请人：
承办人：
年 月 日 时 分
式－36
授权委托书
委托人（单位）：姓名，性别，职业，住址及联系方式
（法人或者其他组织名称，住址）
法定代表人：姓名，职务
受委托人：
姓名： 工作单位： 职务：
姓名： 工作单位： 职务：
现委托上列受委托人在我（单位）与（行政复议相
对人）因（具体行政行为），引起的劳动和社会保障行政
复议中，做为我的委托代理人。
代理人 的权限为：
代理人 的权限为：
委托人签章（或委托单位公章）
年 月 日
式－37
劳动保障行政部门行政复议决定备案表
（复议机关全称） ：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 本年度 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 备案序号 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 案 由 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 申请人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 被申请人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 第三人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 受理日期 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 承办单位 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 和承办人 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 案 情 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 概 况 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 处理结果 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 结案日期 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 是否 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 涉及诉讼 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 诉讼结果 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 报送日期 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜ 填表人签章 处（科）负责人签章 ｜
｜ 单位负责人签章 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
附：行政复议决定书一式2份
2000年6月15日
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