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玉林市人民政府文件

玉政办［2000］93号

玉林市人民政府办公室关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法的通知

各县(市)区人民政府(管委)，市直各委办局：
《玉林市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》已经市人民政府第23次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二０００年十二月十四日


玉林市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法

第一章总则

第一条为了加强城镇职工基本医疗保险的管理， 根据《玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本办法。
第二条本办法适用于依照《试行办法》参加基本医疗保险的本市、中(区)直驻玉单位的职工。
第三条参保职工就医按属地管理，其原则是：就近就医、便于管理、专科与综合兼顾、注重发挥社区服务功能。

第二章门诊管理

第四条参保职工凭《统筹地区职工基本医疗保险证》（以下简称《医疗证》）及“职工基本医疗保险个人帐户”结算卡（以下简称结算卡）到定点医疗机构门诊就诊，采取医疗机构记帐、逐步核减个人帐户基金的办法进行结算。
第五条参保职工可在获得定点资格的任何一家定点医疗机构就诊，并自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
各定点医疗机构、定点药店对参保职工符合基本医疗保险规定的医疗费用结算时，都必须坚持“先验证，后处置”的原则，规范结算手续。
第六条异地安置的退休人员以及因工出差、休假外出、驻外机构的参保职工，可到附近定点医疗机构门诊诊治，门诊医疗费用先由个人垫支，再凭《医疗证》、结算卡、门诊病历、发票回到参保的医疗保险管理机构审核报销，并按报销金额核减个人帐户基金。个人帐户基金不足支付的，由个人自付。

第三章住院管理

第七条参保职工确需住院治疗的，凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证》，并按病种预交一定的费用，方可入院治疗。
定点医疗机构在参保职工住院3天内须向医疗保险管理机构办理备案手续。
第八条参保职工住院起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。住院医疗费在起付标准以上至最高支付限额以下的部分由个人自付20%。 个人帐户有余额的可以从个人帐户中支付；个人帐户无余额的，则用现金支付。超过最高支付限额的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。符合大病救助范围的，按《玉林市城镇职工基本医疗保险大病救助基金暂行办法》执行。
第九条异地安置的退休职工以及因公需要驻外工作1年以上的参保在职职工，因病情需要可以就近到当地定点医疗机构住院治疗，出院后凭单位证明、出院诊断证明书、住院发票及《医疗证》到参保医疗保险管理机构按规定报销。
第十条参保职工因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院，按《试行办法》第二十八条执行。

第四章转院管理

第十一条转院治疗的原则：转上不转下，就近转院，逐级转院，同级也可以相互转院。
第十二条符合下列条件之一者可转院治疗：
㈠危重病员，转院才能抢救的；
㈡经会诊，诊断仍不明确的疑难病症；
㈢专科疾病，定点医院无条件治疗的；
㈣因病情需要做某项检查和治疗，统筹地区定点医疗机构无此项设备或未开展此项业务的。
第十三条转院治疗程序：
㈠在统筹地区内转院诊治的，凭定点医疗机构出具的转院介绍信，接诊医疗机构出具入院通知书、疾病诊断证明书及《医疗证》到医疗保险管理机构办理转入院手续。
㈡需转统筹地区外医疗机构诊治的，凭所在治疗的定点医疗机构出具专家会诊意见书(两名副主任医师以上会诊)、医务科的转院介绍信，报医疗保险管理机构审批。
第十四条经批准转往统筹地区外或自治区以外医疗机构住院治疗的，其住院医疗费用先由个人自付，个人支付确有困难的，可凭单位证明和医疗机构费用结算清单，向医疗保险管理机构申请办理借款手续，医疗保险管理机构根据特殊情况给予特殊处理。报帐时除按本办法第八条规定执行外，个人自付比例再增加5%。
第十五条不得转往的医疗机构：
㈠统筹地区内非定点医疗机构；
㈡统筹地区外非定点医疗机构。

第五章附则

第十六条凡不按上述规定办理住、转院治疗手续的，费用一律自理。
第十七条本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第十八条本办法与《试行办法》同时施行。



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