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民政部办公厅关于启用《人民警察因公牺牲证明书》、《人民警察病故证明书》的通知
民政部办公厅
各省、自治区、直辖市民政厅（局），各计划单列市民政局：
多年来，人民警察因公牺牲、病故后，一直使用革命工作人员牺牲、病故证明书，这种名实不符的作法给抚恤和管理工作带来了不便。为加强对牺牲、病故证明书的规范化管理，经征得有关部门同意，我们本着庄重、便于保存的原则，设计并印制了《人民警察因公牺牲证明书》、《人
民警察病故证明书》（式样附后），现已发检察、法院、公安、安全、司法机关和铁道、交通、林业、民航等部门的公安机关。现将使用说明通知如下：
一、证明书发放范围：依照《中华人民共和国人民警察警衔条例》规定，实行警衔制度的人民警察。
二、行政编制人民警察由死者所在县级以上单位填写因公牺牲或病故通知书，发往死者家属所在地的民政部门，由民政部门审核后按规定发给其家属一次性抚恤金；因公牺牲或病故证明书由死者所在县级以上单位填写，并负责发给其家属。
非行政编制人民警察因公牺牲、病故证明书和通知书由死者所在县级以上单位填写，并负责将因公牺牲或病故证明书发给其家属，将因公牺牲或病故通知书转交本单位财务部门，由财务部门按规定发给其家属一次性抚恤金。
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｜ 人民警察因公牺牲证明书 ｜
｜ ｜
｜ （ 字第 号） ｜
｜ 同志于 年 月 日参加 ｜
｜ 革命工作， 年 月 日在 ｜
｜ 因公牺牲。希望遗属化悲痛为力量， ｜
｜ 在社会主义现代化建设事业中作出贡献。 ｜
｜ ｜
｜ 填发机关＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章） ｜
｜ 年 月 日 ｜
｜ 中华人民共和国民政部统一印制 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
人民警察因公牺牲证明书存根 人民警察因公牺牲通知书
字第 号 ．
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ． （ 字第 号）
｜姓名｜ ｜性别｜ ｜ ．＿＿＿＿：
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－｜ ． 同志于 年 月 日在
｜年龄｜ ｜籍贯｜ ｜ ． 因 牺牲。其
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－｜ ．家属现居住在 县（市、区）
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ 字 ，请按规定发给家属一
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 第 次性抚恤金。
｜工｜ ｜ ．
｜资｜ ｜ ．
｜项｜ ｜ ． 发证机关＿＿＿（盖章）
｜目｜ ｜ ． 年 月 日
｜及｜ ｜ ．
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ．
｜额｜ 合计 ｜ ｜ ．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ．
｜参｜ ｜ ．
｜加｜ ｜ ．
｜工｜ ｜ ．
｜作｜ ｜ 号
｜简｜ ｜ ．
｜历｜ ｜ ．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ．
｜牺牲时间 ｜ ｜ ．
｜地点和原因｜ ｜ ．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜持｜姓 名｜ ｜与牺牲者关系｜ ｜ （此联由发抚恤金的单位存查
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 中华人民共和国民政部统一印制
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜填发机关与日期｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜经办人｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜备 考｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜姓名｜ ｜性别｜ ｜年龄｜ ｜ 使用说明：
｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜ 1、行政编制人民警察因公
｜籍贯｜ ｜原工作单位｜ ｜ 牺牲通知书发送机关填写家属
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－｜ 居住地的县（市、区）民政局
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ 2、非行政编制人民警察因
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 公牺牲通知书发送机关填写本
｜工｜ ｜ 单位发放抚恤金的部门。
｜资｜ ｜
｜项｜ ｜
｜目｜ ｜
｜及｜ ｜
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜额｜ 合计 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜参｜ ｜
｜加｜ ｜
｜工｜ ｜
｜作｜ ｜
｜简｜ ｜
｜历｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜牺牲时间、地点｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓 名｜ ｜与牺牲者关系｜ ｜
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜一｜ 家属姓名 ｜ 与牺牲者关系 ｜ 发放金额（元） ｜
｜次｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜性｜ ｜ ｜ ｜
｜抚｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜金｜ ｜ ｜ ｜
｜的｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜发｜ 发放机关 ｜ 经办人 ｜ 发放时间 ｜
｜放｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜备考｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 人民警察病故证明书 ｜
｜ ｜
｜ （ 字第 号） ｜
｜ 同志于 年 月 日参加 ｜
｜ 革命工作， 年 月 日在 因 ｜
｜ 逝世。希望遗属化悲痛为力量， ｜
｜ 在社会主义现代化建设事业中作出贡献。 ｜
｜ ｜
｜ 填发机关＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章） ｜
｜ 年 月 日 ｜
｜ 中华人民共和国民政部统一印制 ｜
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人民警察病故证明书存根 人民警察病故通知书
字第 号 ．
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ． （ 字第
｜姓名｜ ｜性别｜ ｜ 字＿＿＿＿：
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－｜ 第 同志于 年 月
｜年龄｜ ｜籍贯｜ ｜ ． 因 逝世。其
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－｜ ．家属现居住在 县（市、区）
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ ． ，请按规定发给家属一
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ． 次性抚恤金。
｜工｜ ｜ ．
｜资｜ ｜ ．
｜项｜ ｜ ． 发证机关＿＿＿（盖章）
｜目｜ ｜ ． 年 月 日
｜及｜ ｜ ．－－－－－－－－－－－－－－
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ． （此联由发抚恤金的单位存查）
｜额｜ 合计 ｜ ｜ ． 中华人民共和国民政部统一印制
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜参｜ ｜
｜加｜ ｜
｜工｜ ｜
｜作｜ ｜
｜简｜ ｜
｜历｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜病故时间 ｜ ｜
｜地点和原因｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓 名｜ ｜与病故者关系｜ ｜
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜填发机关与日期｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜备 考｜ ｜
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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜姓名｜ ｜性别｜ ｜年龄｜ ｜ 使用说明：
｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜ 1、行政编制人民警察病故
｜籍贯｜ ｜原工作单位｜ ｜ 通知书发送机关填写家属居住
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－｜ 地的县（市、区?
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ 2、非行政编制人民警察病
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 故通知书发送机关填写本单位
｜工｜ ｜ 发放抚恤金的部门。
｜资｜ ｜
｜项｜ ｜
｜目｜ ｜
｜及｜ ｜
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜额｜ 合计 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜参｜ ｜
｜加｜ ｜
｜工｜ ｜
｜作｜ ｜
｜简｜ ｜
｜历｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜病故时间、地点｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓 名｜ ｜与病故者关系｜ ｜
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜一｜ 家属姓名 ｜ 与病故者关系 ｜ 发放金额（元） ｜
｜次｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜性｜ ｜ ｜ ｜
｜抚｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜金｜ ｜ ｜ ｜
｜的｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜发｜ 发放机关 ｜ 经办人 ｜ 发放时间 ｜
｜放｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜备考｜ ｜
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1995年1月9日
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