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预防性健康检查管理办法
1995年6月2日，卫生部
注：1996年5月29日 卫监发（1996）第33号文中指出本文中的“食品卫生监督机构”改为“卫生行政部门”，文中的“《中华人民共和国食品卫生法（试行）》”改为“《中华人民共和国食品卫生法》”。
第一章 总 则
第一条 为加强卫生监督管理，保证预防性健康检查的质量，依据国家现行有关卫生法律、法规的规定，特制定本办法。
第二条 预防性健康检查是指对食品、饮用水生产经营人员、直接从事化妆品生产的人员、公共场所直接为顾客服务的人员、有害作业人员、放射工作人员以及在校学生等按国家有关卫生法律、法规规定所进行的从业前、从业和就学期间的健康检查。
第三条 预防性健康检查工作由省级政府卫生行政部门统一管理，各级卫生行政部门主管本辖区的预防性健康检查工作。
第二章 单位管理
第四条 承担预防性健康检查工作的医疗卫生机构必须经政府卫生行政部门审查批准后，方可在指定范围内开展预防性健康检查工作。
第五条 健康检查单位应设置候诊室、化验室、档案室及卫生间等，并配备相应仪器设备；要有健全的临床检查、实验室检验、Ｘ光检查和档案管理等常规工作程序；严格执行消毒、隔离制度和各项医护技术操作规范。
第六条 健康检查单位应根据健康检查对象和内容确定相应的专业人员参加预防性健康检查工作。主检人员应由主治（管）医（技）师以上或相应职称的专业人员担任。
第七条 健康检查单位不得随意增减健康检查项目和频次。必须接受上级专业机构的业务指导和卫生监督机构质量控制、技术考核等全面监督管理。每年定期向卫生监督机构报告预防性健康检查工作情况，按规定做好疫情、职业病报告和卫生统计工作。
第八条 预防性健康检查工作人员必须遵纪守法、恪守医德、秉公办事、廉洁自律。
第九条 各级政府卫生行政部门每年要对本地区承担预防性健康检查单位的预防性健康检查工作进行一次全面检查。
第三章 工作程序和内容
第十条 各级卫生监督机构应制定预防性健康检查工作计划。
第十一条 受检单位应按规定向卫生监督机构提交受检人员名单，并由受检单位负责建立个人健康档案。
第十二条 承担健康检查的单位根据卫生监督机构确定的受检人员名单，按规定的应检项目安排健康检查。具体健康检查工作按国家有关技术规范进行。
第十三条 健康检查单位应将受检人员的检查、检验等原始记录及健康检查结果报送卫生监督机构。
第十四条 卫生监督机构根据健康检查结果，对预防性健康检查合格者签发健康合格证明。对不合格者提出处理意见并监督执行。原始材料同时交受检单位或规定的存档单位存档。
第十五条 卫生监督机构须按年度将管辖范围内的预防性健康检查情况统一汇总、分析并及时报送当地卫生行政部门和上级卫生监督机构。
第十六条 预防性健康检查的内容：
（一）对从事食品、饮用水生产经营人员、化妆品生产人员、公共场所直接为顾客服务人员，主要检查病毒性肝炎、痢疾、伤寒、活动性肺结核和皮肤病等疾病。
（二）对有害作业人员和放射工作人员主要检查职业禁忌症、职业病及与职业有关的疾病。
（三）对在校学生主要检查生长发育、健康状况以及常见病、传染病和地方病。
（四）有关卫生法律、法规对预防性健康检查内容另有规定的按有关法律、法规规定进行。
（五）根据实际情况，确需增减的预防性健康检查的具体项目，须报请省、自治区、直辖市政府卫生行政部门批准后，方可进行。
第十七条 预防性健康检查的频次依照相应的卫生法律、法规或规章的规定进行。
第十八条 健康检查单位根据国家和地方政府有关规定收取健康检查费，不得擅自提高收费标准，严禁乱收费。
第十九条 预防性健康检查工作使用由卫生部统一制定的预防性健康检查用表。
第四章 附 则
第二十条 对未经政府卫生行政部门审查批准，擅自开展本管理办法第二条规定范围的预防性健康检查的单位，由政府卫生行政部门责令其停止体检活动，没收非法所得。
第二十一条 对玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、弄虚作假的工作人员，由主管部门给予行政处分。造成严重后果构成犯罪者，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十二条 全国预防性健康检查统一使用中华人民共和国预防性健康检查用表，包括：
1、从业人员健康检查表；
2、有害作业人员健康检查表；
3、放射工作人员健康检查表；
4、学生健康检查表。
第二十三条 本办法由卫生部负责解释。
第二十四条 本办法自公布之日起实施。过去有关预防性健康检查的规定与本办法相抵触的，以本办法为准。
编号-------------- --------------
中华人民共和国预防性健康检查用表 | |
| 像 |
从业人员健康检查表 | |
| |
| |
| 片 |
| |
--------------
体检日期： 年 月 日
------------------------------------------------------------------------------------
单位： 单位性质：全民、集体、三资、个体
---------------------------------- ----------------------------------
姓名：----------性别：----------年龄：--------民族：----------文化程度：------------
工种：----------工龄：----------
------------------------------------------------------------------------------------
既往|病 名| 肝炎 | 痢疾 | 伤寒 | 肺结核| 皮肤病| 其它
|--------|--------|--------|--------|--------|--------|------------------
病史|患病时间| | | | | |
----|------------------------------------------------------------------------------
体| 心| |肝|
|----|------------------------------|--|------------------------------------
| 脾| |肺|
|----|------------------------------------------------------------------------
|皮肤|手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
征|----|------------------------------------------------------------------------
|其它| |医师签名：
----|------------------------------------------------------------------------------
Ｘ或|
线胸|
胸部|
透拍|
片| 医师签名：
----|------------------------------------------------------------------------------
| 检 查 项 目 | 检 查 结 果 | 检 验 师 签 名
实 |----------------------|----------------------|------------------------------
化|大便| 痢疾杆菌 | |
验 | |----------------|----------------------|------------------------------
验|培养| 伤寒或副伤寒 | |
室 |----|----------------|----------------------|------------------------------
单| 肝| 谷丙转氨酶 | |
检 | |----------------|----------------------|------------------------------
附| 功| ＨＢｓＡｇ | |
查 | |----------------|----------------------|------------------------------
后| 能| ＨＢｅＡｇ＊ | |
|------------------------------------------------------------------------------
| 其 它
------------------------------------------------------------------------------------
检查结论： | 卫生监督机构意见：
|
|
|
主检医师签名： |
（公章） | （公章）
年 月 日 | 年 月 日
------------------------------------------------------------------------------------
＊ＨＢｓＡｇ阳性者需作ＨＢｅＡｇ检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
编号：------------ --------------
中华人民共和国预防性健康检查用表 | |
有害作业人员健康检查表 | 像 |
| |
| |
| |
| 片 |
| |
--------------
单位： 单位性质：国有、集体、三资、个体 车间： 工种：
---------------- ------------------------ ---------- ------
姓名：----------性别：--------民族：--------婚姻：--------出生日期：--------年----月
出生地：------------家庭住址：----------------------------检查日期：--------年----月
总工龄：------------接害工龄：--------------------毒害名称：------------------------
一、职业史
------------------------------------------------------------------------------------
起止日期 | 工 作 单 位 | 车间 | 工种 |有害因素| 防 护 措 施
------------|------------------|--------|--------|--------|--------------------
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
二、既往病史------------------------------------------------------------------------
三、急慢性职业病史
病名：--------------------诊断日期：----------------诊断单位：--------------------
是否痊愈：------------------------------------------------------------------------
经期
四、月经史 （初潮：----停经年龄） --------------
周期
五、生育史：现有子女--------人、流产--------次、早产--------次、死产--------次、
异常胎--------次
六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸--------包／天、共--------年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮--------ｍ1／日、共------年。
七、其 它
------------------------------------------------------------------------------------
八、症 状
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| 检 查 日 期 | | 检 查 日 期
项 目 |----------------------------------------| 项 目 |------------------------------------------
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日| | 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
1．头痛 | | | |35．气短 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
2．头（晕）昏 | | | |36．胸闷 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
3．眩晕 | | | |37．胸痛 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
4．失眠 | | | |38．咳嗽 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
5．嗜睡 | | | |39．咳痰 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
6．多梦 | | | |40．咯血 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
7．记忆力减退 | | | |41．哮喘 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
8．易激动 | | | |42．心悸 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
9．疲乏无力 | | | |43．心前区不适 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
10．低热 | | | |44．食欲减退 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
11．盗汗 | | | |45．消瘦 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
12．多汗 | | | |46．恶心 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
13．全身酸痛 | | | |47．呕吐 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
14．性欲减退 | | | |48．腹胀 | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15．视物模糊 | | | |49．腹痛 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
16．视力下降 | | | |50．肝区痛 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
17．眼痛 | | | |51．腹泻 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
18．羞明 | | | |52．便秘 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
19．流泪 | | | |53．尿频 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
20．嗅觉减退 | | | |54．尿急 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
21．鼻干 | | | |55．尿血 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
22．鼻堵 | | | |56．皮下出血 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
23．流鼻血 | | | |57．皮肤搔痒 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
24．流涕 | | | |58．皮疹 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
25．耳鸣 | | | |59．浮肿 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
26．耳聋 | | | |60．脱发 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
27．口渴 | | | |61．关节痛 | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
28．流涎 | | | |62．四肢麻木 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
29．牙痛 | | | |63．动作不灵活 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
30．牙齿松动 | | | |64．月经异常 | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
31．刷牙出血 | | | |65． | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
32．口腔异味 | | | |66． | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
33．口腔溃疡 | | | |67． | | |
----------------|------------|------------|------------|------------------|------------|------------|--------------
34．咽痛 | | | |医生签名： | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
＊有上述症状用“＋”表示，无症状用“--”表示。
九、体 征
----------------------------------------------------------------------------------
| 检 查 日 期
项 目 |--------------------------------------------------------------
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
------------------|------------------|------------------|----------------------
|一般状况 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
一|体温℃ | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
般|脉率 次／分 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
情|血压 ｋＰａ | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
况|面色 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|身高 ｃｍ | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|体重 ｋｇ | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|医生签名 | | |
--|--------------|------------------|------------------|----------------------
|外眼 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|晶体 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
五|眼底 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|外耳 | | |
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
| 听 | 左 | | |
| |------|------------------|------------------|----------------------
| 力 | 右 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|鼻 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|口腔 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
官|咽喉 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
| | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|医生签名 | | |
--|--------------|------------------|------------------|----------------------
|心脏 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
内|肺 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|肝 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|脾 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
科| | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|医生签名 | | |
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
| 检 查 日 期
项 目 |--------------------------------------------------------------
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
------------------|------------------|------------------|----------------------
|腹部 | | |
外|--------------|------------------|------------------|----------------------
|四肢 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|皮肤及附件 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|浅表淋巴结 | | |
科|--------------|------------------|------------------|----------------------
|甲状腺 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
| | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|医生签名 | | |
--|--------------|------------------|------------------|----------------------
|腱反射 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|肌力 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|肌张力 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
神|共济运动 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|感觉异常 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|三颤 | | |
经|--------------|------------------|------------------|----------------------
|皮肤划纹症 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|病理反射 | | |
系|--------------|------------------|------------------|----------------------
|白指 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|皮肤温度 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
统|冷水试验 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|甲皱微循环 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|医生签名 | | |
----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
| | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
其| | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
| | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
它| | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
| | | |
----------------------------------------------------------------------------------
十、化验及其它检查
------------------------------------------------------------------------------------------
| 检 查 日 期
项 目 |--------------------------------------------------------------
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
| 9 | | |
|白细胞×10 ／Ｌ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|中性 ％ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|淋巴 ％ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
血|单核 ％ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
| 12 | | |
|红细胞×10 ／Ｌ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|血红蛋白 ｇ／Ｌ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
| 9 | | |
|血小板×10 ／Ｌ | | |
--|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|尿蛋白 | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|尿糖 | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
尿|红细胞 | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|白细胞 | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|管型 | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
肝|ＳＧＰＴ | | |
功|----------------------|------------------|------------------|----------------------
能|ＨＢｓＡｇ | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
胸部Ｘ线检查 | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
心电图 | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
Ｂ超 | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
尿：铅东砷镉氟锰 | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
血：铅 | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
尿：δ--氨基乙酰丙酸 | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
血：锌卟啉原 | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
尿：β2--微球蛋白 | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
全血：胆碱酯酶 | | |
--------------------------|------------------|------------------|----------------------
|ＦＶＣ ％ | | |
肺|----------------------|------------------|------------------|----------------------
功|ＦＥＶ1 ％ | | |
能|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|ＦＥＶ1／ＦＶＣ ％ | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 检 查 日 期
项 目 |------------------------------------------------------------
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
------------------|------------------|------------------|--------------------
ｌｇＡ | | |
------------------|------------------|------------------|--------------------
ｌｇＧ | | |
------------------|------------------|------------------|--------------------
ｌｇＭ | | |
------------------|------------------|------------------|--------------------
ｌｇＥ | | |
------------------|------------------|------------------|--------------------
检查结论： | | |
|主检医师签名 |主检医师签名 |主检医师签名
| | |
| | |
| | |
| （公章） | （公章） | （公章）
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
------------------|------------------|------------------|--------------------
卫生监督机构意见：| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| （公章） | （公章） | （公章）
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．体检表中的症状、体征、化验及其它检查项目，可根据不同有害因素选用或添加必要
的项目。
2．噪音作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力的用药史，耳病史
及高血压史。
3．月经史按规定填上相应的数字，初潮15岁、经期3—5天、周期26—30天、停经年龄
48岁，则写成：
3—5
15------------ 48 ．
26—30
4．化验及其它检验报告单贴在附页。
中华人民共和国卫生部制
编号：-------------- --------------
中华人民共和国预防性健康检查用表 | |
放射工作人员健康检查表 | 像 |
（就业前检查） | |
| |
| |
| 片 |
| |
--------------
单位：--------------------姓名：--------------性别：------------民族：----------------
家庭住址：----------------出生日期：----------出生地：----------文化程度：------------
检查日期：------------准备从事的放射工作：非密封型 密封型 混合型
--------------------------------------------
一、职业史
--------------------------------------------------------------------------------------
起止日期 | 工 作 单 位 | 工 种 | 接触职业危害种类 | 防护措施
------------|----------------------|----------|--------------------|--------------
| | | |
| | | |
| | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
二、病史
--------------------------------------------------------------------------------------
呼吸系统 |
----------------|--------------------------------------------------------------------
循环系统 |
----------------|--------------------------------------------------------------------
消化系统 |
----------------|--------------------------------------------------------------------
造血系统 |
----------------|--------------------------------------------------------------------
内分泌系统 |
----------------|--------------------------------------------------------------------
泌尿生殖系统 |
----------------|--------------------------------------------------------------------
皮 肤 |
----------------|--------------------------------------------------------------------
其 它 |
--------------------------------------------------------------------------------------
三、婚姻、月经及生育史（男性填写婚姻和配偶生育史）
--------------------------------------------------------------------------------------
婚 | 结 婚 日 期 | 年 月 |配偶接触放射线情况|
|------------------|----------------------------------------------------------
姻 |配偶职业及健康状况|
------|------------------|----------------------------------------------------------
|孕 次| |活产次| 男 女 | 早产次 | |死产次|
生 |------|----------|------|------------|----------|------------------------
|多胎次| |畸胎次| |不孕育原因|
育 |------------------|----------------------------------------------------------
| 子女健康状况 |
------|------------------------------------------------------------------------------
月经| （初潮年龄： 停经年龄： ）
--------------------------------------------------------------------------------------
四、家庭史（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病）
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
五、个人生活史（多年居住地区、饮食习惯、烟酒嗜好用量）
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
六、现患病及主要症状
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
七、健康检查
--------------------------------------------------------------------------------------
|血压 | | 脉率 |
内 |----------|----------------------------|--------|--------------------------
|心脏 | | 肝脾 |
|----------|----------------------------|--------|--------------------------
|营养发育 | |精神状态|
科 |----------|------------------------------------------------------------------
|其它 | |医生签名|
------|----------|------------------------------------------------------------------
|淋巴结 | |甲状腺 |
外 |----------|----------------------------|--------|--------------------------
|脊柱 | |四 肢 |
科 |----------|------------------------------------------------------------------
|其它 | |医生签名|
------|----------|------------------------------------------------------------------
|指甲 | 横沟 纵裂 剥离 纵脊 指甲板薄易脆 其它
|----------|------------------------------------------------------------------
皮 |皮肤 | 萎缩 斑痕 疣状突起 色素减褪或沉着 疖肿
| | 水肿 皮疹 角化过度 其他
|----------|------------------------------------------------------------------
肤 |指纹 | 右 左
|----------|------------------------------------------------------------------
|其它 | |医生签名|
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
| | 右 | 左
|------------|--------------------------------|------------------------------
|视| 裸眼 | |
| |--------|--------------------------------|------------------------------
|力| 矫正 | |
|------------|--------------------------------|------------------------------
| 角膜结构 | |
|------------|--------------------------------|------------------------------
| 玻璃体 | |
|------------|--------------------------------|------------------------------
| 眼底 | |
|------------|--------------------------------|------------------------------
| | | |
|晶| 前囊下| |
|体| | |
眼 |裂|--------|--------------------------------|------------------------------
|隙| | |
|灯| 后囊下| |
|检| | |
|查|--------|--------------------------------|------------------------------
| | | |
|散| 赤 道| |
|瞳| | |
| | | |
|------------|--------------------------------|------------------------------
| 晶体切面 | |
科 | 正面图 | |
|------------|----------------------------------------------------------------
| 辩色力 |
|------------|----------------------------------------------------------------
| |
| |
| |
| 诊 断 |
| |
| |
| | 医生签名：
------|------------------------------------------------------------------------------
|
其 |
|
|
它 |
| 医生签名：
--------------------------------------------------------------------------------------
中华人民共和国卫生部制
八、实验室检查
--------------------------------------------------------------------------------------
| | 12 | |
血 |红细胞数 | ×10 ／Ｌ|血红蛋白| ｇ／Ｌ
|----------------|------------------------|--------|------------------------
| | 9 | |
|白细胞总数 | ×10 ／Ｌ |血小板 | ×109／Ｌ
|----------------|------------------------------------------------------------
象 |白细胞分类（％）| 中性 嗜酸 嗜碱 淋巴 单核
------|----------------|------------------------------------------------------------
肝 |谷丙转氨酶 | |ＨＢｓＡｇ|
|----------------|------------------------------------------------------------
功 |锌浊度试验 |
------|------------------------------------------------------------------------------
|
尿 |
常 |
规 |
|
------|------------------------------------------------------------------------------
|
其 |
|
|
|
|
它 |
|
--------------------------------------------------------------------------------------
检查结论：
（公章）
主检医师签名： 年 月 日
--------------------------------------------------------------------------------------
卫生监督机构意见：
（公章） 年 月 日
--------------------------------------------------------------------------------------
中华人民共和国卫生部制
编号：------------------ --------------
中华人民共和国预防性健康检查用表 | |
放射工作人员健康检查表 | 像 |
（就业后检查） | |
| |
| |
| 片 |
| |
--------------
单位：------------------------------------ 姓名：----------------------
一、放射工作职业史
--------------------------------------------------------------------------------------
项目／检查日期 | 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
----------------------|------------------|------------------|----------------------
工种 | | |
----------------------|------------------|------------------|----------------------
放射源种类 | | |
----------------------|------------------|------------------|----------------------
强度 | | |
----------------------|------------------|------------------|----------------------
累积受照剂量（Ｓｖ）| | |
----------------------|------------------|------------------|----------------------
异常受照射情况 | | |
----------------------|------------------|------------------|----------------------
机体反应 | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
二、健康检查
--------------------------------------------------------------------------------------
项目／检查日期 | 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
----------------------|------------------|------------------|----------------------
|体温℃ | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
内 |脉率 次／分 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|血压 ｋＰａ | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|心 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|肺 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|肝 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
科 |脾 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|其它 | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
外 |淋巴结 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|甲状腺 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|脊柱四肢 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
科 |其它 | | |
------|--------------|------------------|------------------|----------------------
皮 |指甲 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|指纹 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|全身皮肤 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
肤 |其它 | | |
------|--------------|------------------|------------------|----------------------
|裸眼视力 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
眼 |矫正视力 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|辩色力 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|外眼 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|角膜 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
科 |玻璃体 | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|眼底 | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
项目／检查日期 | 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
----------------------|------------------|------------------|----------------------
|晶| | | |
眼 |体| 前囊下 | | |
|裂|----------|------------------|------------------|----------------------
|隙| 后囊下 | | |
|灯|----------|------------------|------------------|----------------------
科 |检| 赤 道 | | |
|查| | | |
|--------------|------------------|------------------|----------------------
|晶体正／切面 | | |
----------------------|------------------|------------------|----------------------
其它所见 | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
三、实验室检查
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项目／检查日期 | 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
------------------------------|------------------|------------------|----------------------
| 9 | | |
|白细胞 ×10 ／Ｌ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
血 |中性 ％ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|淋巴 ％ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
|单核 ％ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
| 12 | | |
|红细胞 ×10 ／Ｌ| | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
液 |血红蛋白 ｇ／Ｌ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
| 9 | | |
|血小板 ×10 ／Ｌ | | |
------|----------------------|------------------|------------------|----------------------
肝 |ＳＧＰＴ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
功 |ＨＢｓＡｇ | | |
|----------------------|------------------|------------------|----------------------
能 |ＴＴＴ | | |
------------------------------|------------------|------------------|----------------------
| | |
尿常规 | | |
| | |
------------------------------|------------------|------------------|----------------------
| | |
特殊检查 | | |
| | |
------------------------------|------------------|------------------|----------------------
检查结论： |主检医师签名： |主检医师签名： |主检医师签名：
| | |
| | |
| （公章） | （公章） | （公章）
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
------------------------------|------------------|------------------|----------------------
卫生监督机构意见： | | |
| | |
| | |
| （公章） | （公章） | （公章）
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------
中华人民共和国卫生部制
编号：------------------ --------------
中华人民共和国预防性健康检查用表 | |
学生健康检查表 | 像 |
| |
| |
| |
| 片 |
| |
--------------
学校名称：------------------------班级：--------专业：--------建表日期：----年----月----日
学生姓名：------------------------性别：--------民族：--------出生日期：----年----月----日
家庭住址：--------------------------------------------------------------------------------
既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：----其它（病名）：------
既往疾病诊断日期：--------年--------月--------日
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| 检 查 日 期
检查项目 |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日| 年 月
----------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|身高 ｃｍ | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
形 |体重 ｋｇ | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|胸围 ｃｍ | | | | | |
体 |--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|肺活量 ｍｌ | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
机 |血压 ｋｐａ | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| | | | | | |
能 |--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|医生签名 | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|心 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
内 |肺 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|肝 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
科 |脾 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|医生签名 | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| |右 | | | | | |
|听力|--------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| |左 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
五 |耳 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|鼻 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|扁桃体 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|龋齿 | ┼ | ┼ | ┼ | ┼ | ┼ | ┼
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|沙眼 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|色觉 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| |右 | | | | | |
官 |视力|--------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| |左 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|医生签名 | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| 检 查 日 期
检查项目 |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日| 年 月 日| 年 月
----------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|头部 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|颈部 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|胸部 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
外 |四肢 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|皮肤 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|淋巴结 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
科 | | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|医生签名 | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|血红蛋白ｇ／Ｌ| | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
化 |尿蛋白 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|蛔虫卵 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|肝功 | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
验 | | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| | | | | | |
|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|医生签名 | | | | | |
------|--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|正常 | | | | | |
检 |--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|需复查项目 | | | | | |
查 |--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|病名 | | | | | |
结 |--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
| | | | | | |
论 |--------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|----------------
|主检医生签名 | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病
应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者
可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中华人民共和国卫生部制
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