卫生部办公厅

3．咳嗽 □是 □否 □不清楚

4．气短或呼吸困难 □是 □否 □不清楚

5.气促 □是 □否 □不清楚

请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为 次/分钟

6. 肺部听诊异常 □是 □否 □不清楚

如果是，□异常呼吸音 □干啰音 □湿啰音□捻发音

□小水泡音 □其他（请详述）

7.X线表现为肺部异常 □是 □否 □不清楚

以下（第8-12项）仅5岁及以下婴幼儿患者填写，5岁以上儿童和成人跳至第（二）部分

8.拒食或呛奶 □是 □否 □不清楚

9. 严重呕吐 □是 □否 □不清楚

10.抽搐 □是 □否 □不清楚

11.嗜睡或昏迷 □是 □否 □不清楚

12.胸壁凹陷或平静时喘鸣 □是 □否 □不清楚

（二）治疗

1．发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是 □否

1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称

神经氨酸酶抑制剂类药物：□奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等） □扎那米韦

烷胺类药物：□金刚烷胺 □金刚乙烷

2．是否使用糖皮质激素治疗？ □是 □否

3．收治ICU：□是 □否

（三）并发症： □有 □无（跳至第（四）部分） □不清楚

1.肺炎 □是 □否 □不清楚 如果是，请选择肺炎类型：（可多选）

□病毒性肺炎 □细菌性肺炎 □真菌性肺炎 □其他（请填写疾病名称） □不清楚

2.呼吸衰竭 □是 □否 □不清楚

3.急性呼吸窘迫综合征(ARDS) □是 □否 □不清楚

4.心力衰竭 □是 □否 □不清楚

5.肾功能不全 □是 □否 □不清楚

6.肝功能不全 □是 □否 □不清楚

7.弥散性血管内凝血（DIC） □是 □否 □不清楚

8.感染中毒性休克 □是 □否 □不清楚

9.其他1 其他2

（四）出院日期和诊断

1.出院日期：□□年□□月□□日

2.主要出院诊断 :

3.疾病转归：□治愈 □好转 □未愈 □死亡

3.1 如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日


　 　 　 　 　 填报单位：_____________ 填报人 ___________ 填报时间：□□□□年□□月□□日



　 附件5

流感样病例标本原始登记送检表

　 　 　 　 填表人： 单位：

原始

编号
采集地区/县
姓名
家长

姓名
性别
年龄
职业
现住址
联系

电话
发病

日期
采集

日期
送检

日期
标本

种类
标本

来源
采集

医院
备注



























































































































































注：1．采集地：填写标本采集地的县区名称；

2．现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地。

3．标本种类：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清标本 C.尸检标本

4．标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院，（2）非国家级流感样病例监测哨点医院，（3）流感样病例暴发监测，（4）其他。

5．家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。

6．备注：若标本来源为“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。

7．原始编号：各哨点医院或疾控中心确定原始编号规则，注意核对此表的原始编号要与采样管上的原始编号一致。

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