中国气象局

申请人自我声明2

申请人名称：

申请评定产品名称、型号：

注册商标：

上述申请符合性评定的产品所使用的型号和商标保证严格遵守国家有关法律法规和政府部门的有关规定。如有乱用、冒用其他企业产品的型号和商标导致侵权行为，我单位将对其后果承担全部法律责任。
我单位对提供的所有与符合性评定有关的资料的真实性负责。如果我单位申请评定的产品有所变更，将及时提交产品变更报告。否则，由此引起的任何事情由我单位承担全部责任。


申请单位负责人（签名）：

日期：

申请人盖章：





样 品 描 述 及 说 明

产品描述填写说明：对于不适用的项目请用“/”表示。
1. 产品构成及结构特点
结构概要说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
范例：BNC-75为视频信号系统的电涌保护器，其内部元器件由15k型气体放电管、VW2型TVS管以及解耦电阻组成；其接线端子为BNC公头；其保护模式为线-屏蔽层、屏蔽层-地；特性阻抗为75欧姆。
1) 产品型号及名称：
（例如：BNC75，电信和型号网络的电涌保护器）
2) SPD的分类：
 只有限压功能的SPD；
 具有限压和限流功能的SPD；
 其他：
3) 产品的主要组成部件
a) 接线端子： 螺钉型； 无螺钉型； 绝缘穿刺
可夹紧导线类型及其最小和最大截面积： 　
如是螺钉型，其标称螺纹直径： 　
b) 壳体和基座
外壳材料名称及牌号：

基座材料名称及牌号：

c) 限压元件：
d) 限流元件：
e) 可替换元件：
f) 放射性同位素：
4) 图纸编号
a) 总装配图编号：
b) 电气原理图编号： （图中包括元件明细表）



2. 主要技术参数
2.1 分项目参数
1) 电气特性参数
a) 限压要求
i. 最大持续运行电压Uc： （例如：24V AC, X-C）
ii. 绝缘电阻： 　　　 （例如：5MΩ, X-C）
iii. 电压保护水平Up： 　 （例如：100V, C2:10kV/5kA, X-C）
iv. 冲击复位时间： 　 （例如：电源开路电压、短路电流，时间）
v. 交流耐受能力：　 （例如：1A, 1S, 5次）
vi. 冲击耐受能力： 　
vii. 过载故障模式：
 模式1：SPD的限压部分已断开，限压功能不再存在，但是线路仍可运行。
 模式2：SPD的限压部分已被SPD内部一个很小的阻抗所短路，线路不可运行，但是设备仍受到短路保护。
 模式3：SPD的限压部分网络侧内部开路，线路不运行，但是设备仍受到开路保护。
冲击过电流： 　 　　
交流过电流： 　
当型号多于1个时，上述参数请使用表格形式表示。
型号 Uc（V） 绝缘电阻 Up（V） 冲击复位时间 交流耐受能力 冲击耐受能力 过载故障模式


b) 限流要求
i. 额定电流：
ii. 串联电阻：
iii. 电流响应时间：
iv. 电流恢复时间：
v. 最大中断电压：
vi. 交流耐受能力：　
vii. 冲击耐受能力：
当型号多于1个时，上述参数请使用表格形式表示。
型号 额定电流 串联电阻 电流响应时间 电流恢复时间 最大中断电压 交流耐受能力 冲击耐受能力




2) 传输特性参数：
a) 插入损耗： 　　　　　　 （例如：≤0.5dB/10MHz）
b) 回波损耗：
c) 纵向平衡：
d) 误码率：
e) 近端串扰：
f) SPD适用的传输系统：
 模拟系统
 数字系统
 视频系统
当型号多于1个时，上述参数请使用表格形式表示。
型号 电容 插入损耗 回波损耗 纵向平衡 误码率 近端串扰


3) IP防护等级：
4) SPD的使用条件：
 正常的使用条件：
 不受控制的环境；
 受控制的环境
 非正常的使用条件： 　
（例如：大气压力50kPa，温度80℃，相对湿度99%）
2.2 主要参数附表
型号 Uc（V） 传输特性 保护模式 试验类别 电压保护水平Up（V）
线-线/X-X

线-地/X-C

其他


3. 型号解释

例如：ABC－DEF
ABC：代表***
DEF：代表***






4. 特殊结构说明（如有需要）






5. 产品认证情况



6. 安全件一览表
序号 安全件名称 关键零部件/元器件/材料名称 型号
1 外壳
2 接线端子
3 限压元件
4 限流元件
5 解耦阻抗
注：当安全件的关键零部件/元器件/材料不限于一个制造商、一个型号以及一套技术参数时，应当重复测试所有相关项目。
7. 产品外形照片
1）外形













2）铭牌


















附表3：



工厂检查调查表



申请人名称：


制造商名称：


生产厂名称：














1. 生产厂
注册名称：
工厂地址：
电话（含区号）： 传真： 邮政编码：
电子邮件：
抵达工厂的最佳交通路线（最近的火车站、机场；如可能，请附一张当地地图）：



2. 制造商
注册名称：
注册地址：
电话（含区号）： 　　传真： 　　 邮政编码：
电子邮件：
3. 申请人
注册名称：
注册地址：
电话（含区号）： 　 　　传真： 邮政编码：
电子邮件：
联系人： 部门及职位： 电话：

4. 工厂质量负责人
质量负责人姓名： 工作部门及职位： 　　　电话：

5. 工厂规模
员工总数：
注：如工厂不只是生产申请符合性评定的产品，应注明与该产品生产、管理有关的员工人数。



6. 申请符合性评定的产品名称、型号、商标



7. 工厂质量体系文件化情况
是否建立文件化的质量体系？如是，请提供组织机构图、质量手册目录、程序文件目录。









8. 由工厂完成的产品生产工艺流程
请提供生产流程图并填写表1。







9. 关键零部件/元器件/材料
请说明由供应商提供的关键零部件/元器件/材料。如已通过CCC认证或其它同等的产品认证的，请注明。







10. 工厂检验能力
请具体说明为了确保最终产品符合相应标准，企业在进货检验、过程检验和最终检验中具备了哪些项目的检验能力。请提供检验文件目录清单并填写表2。




11. 产品认证情况
请说明产品已获得的认证证书和认证标志。



12. 工厂质量体系认证情况
工厂是否已通过质量体系认证？如是，请提供证书复印件，并说明最近一次审核的日期及结论。









13. 工厂检查时间建议
希望安排工厂检查的时间：

工厂休息日： 工厂上下班时间：
可否在休息日检查：可以 可商议 不可以

14. 其他事宜
是否同意检查员在正常生产时，经与质量负责人接洽后可以进入涉及申请符合性评定的产品生产及管理的所有场所？




生产厂印章及负责人签字：



日期：

注：本表签字人应核对所填写的信息的准确性负责。

表1：
关键生产设备明细表
生产厂名称： 共 页第 页
序号 生产设备名称 生产制造厂 主要技术参数 台数 工位





























表2：
主要检测仪器设备明细表
生产厂名称： 共 页第 页
序号 检测仪器设备名称 检测仪器设备制造厂 测量范围 精度 台数 工位
































型 式 试 验 报 告
样品名称：低压配电系统的电涌保护器

型 号：

商 标：

样品数量： 申 请 人：
申请人地址：


制 造 商：
制造商地址：


生 产 厂：
生产厂地址：

试验依据标准：GB 18802.1-2002《低压配电系统的电涌保护器（SPD）第1部分 性能要求和试验方法》
试验结论：
编制人签名：
日期：

审核人签名：
日期：

批准人签名：
日期：





（检测机构名称、盖章）
年 月 日
备 注：

样 品 描 述 及 说 明

1. 产品构成及结构特点
结构概要说明： 　 　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1）产品型号及名称： 　　　　　　　　 　
2）SPD的分类：
a) SPD的端口数： 一端口； 二端口
b) SPD的设计类型： 电压限制型； 电压开关型； 复合型
c) SPD的试验类别： I级试验； II级试验； III级试验
d) SPD的使用地点： 户内； 户外
e) SPD的易触及性： 易触及的； 不易触及的
f) SPD的安装方式： 固定的； 移动的
g) SPD的过电流保护： 有； 无
3）产品的主要组成部件
a) 接线端子： 螺钉型； 无螺钉型； 绝缘穿刺； 螺母、插头、插座
可夹紧导线类型及其最小和最大截面积： 　
如是螺钉型，其标称螺纹直径： 　　　　　　　　
b) 壳体和基座
外壳材料名称及牌号：
　
基座材料名称及牌号：
　
c) 限压元件： 　　　　　　　 　 　
d) 电极： 　 　　　　
e) 脱离器中易熔金属： 　　　　　　　　　　
f) 脱离杆： 　　　　　　　　　
4）图纸编号
c) 总装配图编号： 　　　　　
d) 电气原理图编号： 　　　　　　　　　　　　　　　　（图中包括元件明细表）
2. 技术参数
2.1 分项目参数
1) 额定工作电压U0： 　　
2) 最大持续运行电压Uc： 　　　　　　　　　　　
3) 每种保护模式的试验类别和放电参数：
 I级试验（T1）Iimp：
 II级试验（T2）Imax：
 III级试验（T3）Uoc：
4) I级和II级的标称放电电流In： 　　　　　　　　　　　　　　　　　
5) 电压保护水平Up： 　　　　　　　　　　
6) 短路电流耐受能力： 　　　　　　　　　　　　　　　
7) 电流类型： 　　　　
8) 相数： 　　　　 　
9) IP防护等级： 　　　
10) 额定断开续流值： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
11) 额定负载电流： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
12) 负载侧电涌耐受能力： 　　　　　 　　　　　　　　　　　　
13) 电压降： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
14) 使用模式： 　　　　　　　　 　　　　
15) 暂态过电压（TOV）特性：
 TOV故障模式；　 TOV耐受特性
16) 温度范围：
17) 脱离动作指示（如果有的话）：
18) 外部SPD脱离器的技术要求：









2.2 主要参数附表（请同时使用表格形式表示，多余表格删除）
I级试验（T1）：
型号 保护模式 Iimp（kA） In（kA） Uc（kV） Up（kV） 组合方式

II级试验（T2）：
型号 保护模式 Imax（kA） In（kA） Uc（kV） Up（kV） 组合方式

III级试验（T3）：
型号 保护模式 Uoc（kV） Uc（kV） Up（kV） 组合方式

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