卫生部

□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他（请填写疾病名称）

1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚

如果是， □高血压 □冠心病 □其他（请填写疾病名称）

1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚

如果是，□糖尿病 （请选择糖尿病类型：□1型 □2型 □不清楚）

□高脂血症 □其他（请填写疾病名称）

1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称

1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称

1.6 癌症/肿瘤 □是 □否 □不清楚； 如果是，请填写疾病名称

1.7 发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况） □是 □否 □不清楚； 如果是，请列出

1.8 是否有其他系统疾病：□是 □否 □不清楚

□其他疾病1

□其他疾病2

□其他疾病3

2.（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？ □是 □否 □不清楚

如果是，孕期 周，第 次

3.过去一年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚

三、临床表现、治疗、并发症与转归

（一）主要临床表现

患者发病后是否出现过下述症状或体征：

1.发热 □是 □否 □不清楚 请详述本次发病后的最高体温 ℃

2.咽痛 □是 □否 □不清楚

3.咳嗽 □是 □否 □不清楚

4.气短或呼吸困难 □是 □否 □不清楚

5.气促 □是 □否 □不清楚

请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为 次/分钟

6. 肺部听诊异常 □是 □否 □不清楚

如果是，□异常呼吸音 □干啰音 □湿啰音□捻发音

□小水泡音 □其他（请详述）

7.X线表现为肺部异常 □是 □否 □不清楚

以下（第8-12项）仅5岁及以下婴幼儿患者填写，5岁以上儿童和成人跳至第（二）部分

8.拒食或呛奶 □是 □否 □不清楚

9. 严重呕吐 □是 □否 □不清楚

10.抽搐 □是 □否 □不清楚

11.嗜睡或昏迷 □是 □否 □不清楚

12.胸壁凹陷或平静时喘鸣 □是 □否 □不清楚

（二）治疗

1.发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是 □否

1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称

神经氨酸酶抑制剂类药物：□奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等） □扎那米韦

烷胺类药物：□金刚烷胺 □金刚乙烷

2.是否使用糖皮质激素治疗？ □是 □否

3.收治ICU：□是 □否

（三）并发症： □有 □无（跳至第（四）部分） □不清楚

1.肺炎 □是 □否 □不清楚 如果是，请选择肺炎类型：（可多选）

□病毒性肺炎 □细菌性肺炎 □真菌性肺炎 □其他（请填写疾病名称） □不清楚

2.呼吸衰竭 □是 □否 □不清楚

3.急性呼吸窘迫综合征(ARDS) □是 □否 □不清楚

4.心力衰竭 □是 □否 □不清楚

5.肾功能不全 □是 □否 □不清楚

6.肝功能不全 □是 □否 □不清楚

7.弥散性血管内凝血（DIC） □是 □否 □不清楚

8.感染中毒性休克 □是 □否 □不清楚

9.其他1 其他2

（四）出院日期和诊断

1.出院日期：□□年□□月□□日

2.主要出院诊断 ：

3.疾病转归：□治愈 □好转 □未愈 □死亡

3.1如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日


填表人： 填表日期：□□□□年□□月□□日



附表4

流感监测周历表

周代码
周起始日期
周终止日期

周代码
周起始日期
周终止日期

1101
2011/1/3
2011/1/9

1127
2011/7/4
2011/7/10

1102
2011/1/10
2011/1/16

1128
2011/7/11
2011/7/17

1103
2011/1/17
2011/1/23

1129
2011/7/18
2011/7/24

1104
2011/1/24
2011/1/30

1130
2011/7/25
2011/7/31

1105
2011/1/31
2011/2/6

1131
2011/8/1
2011/8/7

1106
2011/2/7
2011/2/13

1132
2011/8/8
2011/8/14

1107
2011/2/14
2011/2/20

1133
2011/8/15
2011/8/21

1108
2011/2/21
2011/2/27

1134
2011/8/22
2011/8/28

1109
2011/2/28
2011/3/6

1135
2011/8/29
2011/9/4

1110
2011/3/7
2011/3/13

1136
2011/9/5
2011/9/11

1111
2011/3/14
2011/3/20

1137
2011/9/12
2011/9/18

1112
2011/3/21
2011/3/27

1138
2011/9/19
2011/9/25

1113
2011/3/28
2011/4/3

1139
2011/9/26
2011/10/2

1114
2011/4/4
2011/4/10

1140
2011/10/3
2011/10/9

1115
2011/4/11
2011/4/17

1141
2011/10/10
2011/10/16

1116
2011/4/18
2011/4/24

1142
2011/10/17
2011/10/23

1117
2011/4/25
2011/5/1

1143
2011/10/24
2011/10/30

1118
2011/5/2
2011/5/8

1144
2011/10/31
2011/11/6

1119
2011/5/9
2011/5/15

1145
2011/11/7
2011/11/13

1120
2011/5/16
2011/5/22

1146
2011/11/14
2011/11/20

1121
2011/5/23
2011/5/29

1147
2011/11/21
2011/11/27

1122
2011/5/30
2011/6/5

1148
2011/11/28
2011/12/4

1123
2011/6/6
2011/6/12

1149
2011/12/5
2011/12/11

1124
2011/6/13
2011/6/19

1150
2011/12/12
2011/12/18

1125
2011/6/20
2011/6/26

1151
2011/12/19
2011/12/25

1126
2011/6/27
2011/7/3

1152
2011/12/26
2012/1/1


附表5

住院严重急性呼吸道感染病例

哨点监测单位名单



省份
哨点医院
网络实验室

北京
北京大学人民医院
西城区疾病预防控制中心

黑龙江
黑龙江省医院
黑龙江省疾病预防控制中心

浙江
湖州市第一人民医院
湖州市疾病预防控制中心

福建
福建医科大学附属协和医院
福建省疾病预防控制中心

山东
济南市中心人民医院
山东省疾病预防控制中心

湖南
长沙市第一医院
湖南省疾病预防控制中心

广东
珠海市人民医院
珠海市疾病预防控制中心

四川
成都市第三人民医院
四川省疾病预防控制中心

云南
昆明医学院第一附属医院
云南省疾病预防控制中心

甘肃
兰州大学第一医院
甘肃省疾病预防控制中心

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