新疆维吾尔自治区和田地区行署办公室

关于印发和田地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗暂行管理办法的通知

和行办发〔2010〕16号


各县市人民政府，行署各部门、各直属机构，驻和各单位，各群众团体，各事业、企业单位：
　　《和田地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗暂行管理办法》已经行署2010年第一次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

　　
　　
　　 　　二〇一〇年五月五日
　　
　　
和田地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗暂行管理办法

　　第一条　为进一步健全城镇职工基本医疗保险制度，提高基本医疗保障水平，最大限度地减轻参保人员的经济负担，依据《和田地区医疗保险制度改革实施办法》（和行发〔2000〕8号）精神，结合实际，制定本暂行管理办法。
　　第二条　门诊特殊慢性病病种范围及统筹年度内限额标准：
　　（一）肺源性心脏病 1500元；
　　（二）慢性支气管炎 1500元；
　　（三）高血压病II期以上（含II期） 2000元；
　　（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病 2500元；
　　（五）脑血管意外后并发症、后遗症 2000元；
　　（六）糖尿病 2500元；
　　（七）慢性肾炎 1200元、肾病综合症 3000元、慢性肾功能衰竭 8000元；
　　（八）精神病 2500元；
　　（九）肝硬化 3000元；
　　（十）慢性活动性肝炎 2500元；
　　（十一）重型系统性红斑狼疮 2000元；
　　（十二）癫痫 1200元；
　　（十三）糖尿病并发症 1500元。
　　第三条　地区劳动和社会保障行政部门负责全地区城镇职工基本医疗门诊特殊慢性病的管理和鉴定工作，社会保险经办机构具体承办门诊特殊慢性病待遇支付工作。
　　第四条　由取得卫生行政部门评定的二级医疗机构资格并具有诊断特殊慢性病病种相应诊疗设施及技术力量的定点医疗机构负责基本医疗保险特殊慢性病诊断，出据慢性病诊断证明的医务人员必须具有副主任医师专业技术职称以上（含副主任医师）资格。
　　由取得卫生行政部门评定的一级以上（含一级）医疗机构并具有治疗门诊慢性病种相应诊疗设施及技术力量的定点医疗机构负责基本医疗保险特殊慢性病的门诊治疗。
　　第五条　门诊治疗特殊慢性病种属《自治区基本医疗保险药品目录》、《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》，符合基本医疗保险准予支付的费用，不分医院等级，不分甲乙类药品，在限额内的由基本医疗保险统筹基金支付70%，参保人员个人支付30%，超过限额标准部分统筹基金不予支付。
　　参保特殊慢性病人在门诊就诊，定点医疗机构为患者建立特殊慢性病治疗档案，按规定的门诊特殊慢性病病种范围进行治疗检查，不符合该病种检查治疗用药标准的，统筹基金不予支付。每次开具的处方，应以一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量以30日量为限。
　　经审批，确认为门诊特殊慢性病患者，持医疗保险卡、《门诊特殊慢性病医疗簿》，可在指定的基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药，发生的医疗费用直接与定点医疗机构按规定结算。异地退休人员的特殊慢性病门诊费，可将发票及门诊处方寄至原单位，由单位负责办理报销手续，异地退休人员没有单位的由所属社区负责办理报销手续，尚未建立社区的暂由劳动保障站所办理。
　　第六条　地区慢性病鉴定工作由地区劳动鉴定委员会负责。鉴定委员会确认通过的人员由地区劳动和社会保障局根据鉴定结果按有关规定办理门诊慢性病医疗簿后，持社保卡到各级社会保险机构办理门诊慢性病登记注册手续，按规定享受门诊特殊慢性病报销待遇。
　　对持门诊特殊慢性病簿的参保人员，每三年进行一次相关病种情况的检查复核。各参保单位（街办社区）负责收集本单位职工门诊特殊慢性病医疗簿统一进行复核。地区劳动鉴定委员会按照分期分批分病种的方式，组织持簿人员到指定的定点医疗机构进行检查复核确认（对各县市持门诊特殊慢性病簿的参保人员，委托县市劳动鉴定委员会组织持簿人员到指定的定点医疗机构进行检查复核确认）。
　　第七条　参保患者申办门诊特殊慢性病的医疗薄，原则上由患者所在单位统一申办；没有工作单位的，由其所在社区劳动保障工作站统一申办。申办时，须提供诊断门诊慢性病病种的定点医疗机构出具的患者诊断证明书（一年以上的相关病史资料）和患者所在单位或所在社区劳动保障工作机构出具的基本医疗保险门诊特殊慢性病证明材料，多种以上慢性病患者只能同时申报3个病种，并报地区劳动和社会保障局医疗保险科审查。
　　异地退休安置人员可持《门诊特殊慢性病审批表》，到所在居住地定点三级医疗机构认定后，将《审批表》及上述相关资料一并寄至原单位（异地退休人员没有单位的由所属社区负责办理，尚未建立社区的暂由劳动保障站所办理），由原单位（街办社区）统一报送至原工作地的劳动和社会保障行政部门提交地区劳动鉴定委员会慢性病专家鉴定小组进行评审。
　　审批时间定为一年四次，每季度第一个月的25日前申报。
　　第八条　同级劳动和社会保障行政部门要加强对有关经办机构的监督管理，对社会保险经办机构和定点医疗机构执行特殊慢性病门诊治疗情况进行经常性的监督检查。各级社会保险经办机构和定点医疗机构应认真执行特殊慢性病门诊治疗管理制度，不得将非慢性病患者纳入慢性病管理，对违反慢性病相关诊疗规定的定点医疗机构，社会保险经办机构不予支付相关费用，并视情节轻重由劳动和社会保障行政部门予以处罚或取消其定点医疗机构资格，违反规定的医师在地区范围内通报批评，并取消其对参保人员的处方权；对社会保险经办机构工作人员在待遇支付过程中违反规定，造成基本医疗保险基金损失的，给予相应的行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。
　　劳动和社会保障行政部门指定医疗机构做相应的慢性病检查及治疗期间，如发现定点医疗机构有违规情况，一经查实，将在全地区通报批评，并在年终考核中取消评优选先资格，由劳动和社会保障部门扣除相应10%预留保证金。
　　第九条　本暂行管理办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
　　第十条　本暂行管理办法自发布之日起实施。