卫生部

合计










注：该表格的第一栏填写城关镇。



报告单位（盖章）: 单位负责人:

报告人: 日期: 年 月 日



表3 监测县农村生活饮用水水源类型及供水方式调查表

省（自治区、直辖市）： 地（市）： 县（市）：

地区编码 □□□□□□



水源类型
集中式供水
分散式供水

水厂数

（个）
覆盖人口

（人）
数量

（个）
饮用人口

（人）

地面水合计





其中：
－
－
－
－

江 河





湖 泊





水 库





沟 塘





溪 水





其 他





地下水合计





其中：
－
－
－
－

深 井





泉 水





浅 井





集中式供水合计


－
－

其中：
－
－
－
－

完全处理


－
－

部分处理


－
－

其中：
－
－
－
－

沉淀过滤


－
－

仅消毒


－
－

未处理


－
－

分散式供水合计
－
－



其中：
－
－
－
－

机器取水
－
－



手压泵
－
－



人力取水
－
－








表4 监测点情况和水质结果报告表

省（自治区、直辖市） 地（市） 县（市） 乡镇

村

集中式供水工程名称： （集中式供水填）

村 户 （分散式供水填）

水样编号 □□□□□□□□□

1．水源类型:

地面水:江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其它□

地下水:深井□ 泉水□ 浅井□

2．分散式供水：机器取水□ 手压泵□ 人力取水□

集中式供水：水处理方式：完全处理□ 沉淀过滤□ 仅消毒□ 未处理□

（如果是集中式供水，继续调查，并填写3、4、5）

3．消毒方式：

不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□ 其它□

4．消毒设备使用情况：

无消毒设备□ 按要求使用□ 偶尔使用□ 不使用□

5．工程建成时间： 年 月 正式运营时间： 年 月

总投资（万元）： 其中中央投资（万元）：

供水覆盖人口（人）： 供水能力（吨/日）： 　

供水工程解决的主要问题（可以多选）：

高氟□　高砷□ 苦咸水□ 缺水□ 污染水□（主要污染物 ）

注：无论是集中式还是分散式供水，供水覆盖人口的调查一定要准确。



6、水质检测结果

采样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日

监测指标
结 果


出厂水
末梢水
储水器水

1．感官性状和一般化学指标

色度（铂钴色度单位）




浑浊度（散射浑浊度单位）/NTU




臭和味




肉眼可见物




pH




铁（mg/L）




锰（mg/L）




氯化物（mg/L）




硫酸盐（mg/L）




溶解性总固体（mg/L）




总硬度（mg/L，以碳酸钙计）




耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L）




氨氮（mg/L）




2．毒理学指标

氟化物（mg/L）




砷（mg/L）




硝酸盐 (mg/L，以氮计）




3. 微生物指标

菌落总数（CFU/mL）




总大肠菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL）




耐热大肠菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL）




4. 消毒剂常规指标（填写供水技术类型所采用的消毒方法）

氯消毒为游离余氯（mg/L）




二氧化氯




臭氧















注：储水器水的结果为在使用分散式供水农户家中的储水器中采集水样的结果。选测水质指标填入表中的空格中。



报告单位（盖章）: 单位负责人:

报告人: 日期: 年 月 日

表5 农村生活饮用水污染事件报告表

省（自治区、直辖市）： 地（市）： 县（市、区）：

地区编号：□□□□□□

事件编号：□□

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