①

请

求

人

姓名或名称：

邮政编码：

地址：

联系人：

联系电话：

②

专

利

代

理

机

构

名称：

代码：

地址：

邮编：

电话号码：

代理人姓名：

工作证号：

③根据《专利法》第五十七条第二款及其《实施细则》第五十五条、第五十六条的规定，请求对下述实用新型专利作出检索报告：

专利号：

授权公告日：______年______月______日

申请日：______年______月______日

优先权日：______年______月______日

实用新型专利名称：

法

律

状

态

□授权后，一直处于有效状态。

□专利权是否转让

□授权后，经______年______月______日作出的

□无效宣告

□撤销      请求审查决定，继续有效。

□授权后，于______年______月______日终止。

④附件清单：

□ 实用新型专利证书复印件一式两份

□ 专利代理委托书一份

□ 无效宣告或撤销请求审查决定复印件一式两份

□ 专利权终止通知书复印件一式两份

□

⑤请求人或代理机构签章

______年______月______日  

⑥ 受理部门

  处理意见

□ 受理

受理日期：______年______月______日

请求号：

□ 不受理