接到(接待)

投诉时间

年   月   日    时   分至    时   分

在             　　　场所接到(接待)行政执法投诉举报

投诉方式

(打“√”)

书面形式(书面材料、信函、传真、电子邮件、其他)

口头形式(电话、口述、其他)

投

诉

人

姓  名

所在单位、职务

联系方式

首问接访人

简要

投诉举报

事项

接访人或部门意见

                                                   年   月    日

领导

批示

                                                      年   月    日

后续

处理