旅游局（委）当事人陈述申辩笔录

时    间        年   月    日    时    分至     日    时    分

地    点                                                              

陈述申辩人    （公民姓名或法人、其他组织名称）   性别     职务        

工作单位         （当事人为公民时填写）           电话                 

住所（地址）  （公民住所或法人、其他组织地址）   邮编                 

执法人员                                        记录人                

我们是    （案件承办机构名称）   的执法人员          、          ，证件号码为           、           ，这是我们的证件（出示证件）。现对   

            （案件名称）                 一案听取你（单位）的陈述申辩。

    陈述申辩记录:                                                     

陈述申辩人（签名）                                       年   月   日                                                               

执法人员（签名）           、                 记录人（签名）            

陈述申辩笔录共   页  第   页

续页

陈述申辩笔录共   页  第  页