附件12
出具收养登记证明申请书
收养人 与被收养人
于 年 月 日在
办理
（收养登记/解除收养登记）。现因
，申请出具收养登记证明。
本人申请内容和所提供的情况完全真实，如有虚假，
愿承担法律责任。
申请人
年 月 日
收养人情况
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份证件号
国 籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
婚姻状况
住 址
联系方式
被收养人情况
姓 名 （男/女）
出生日期
身份证件号
国 籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
健康状况
婚姻状况
住 址
身份类别 （填写：“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。）
联系方式
被收养人的监护人情况（1）
单位名称
单位地址
联系电话
法定代表人姓名
经办人姓名 （男/女）
经办人身份证件号
经办人职务
单位意见 （填写是否同意委托本单位经办人办理出具证明的意见） 单位公章 单位法定代表人签名：
单位业务主管机关领导签名、盖章 年 月 日
被收养人的监护人情况（2）
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份证件号
国 籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
健康状况
婚姻状况
住 址
监护人与被收养人关系
出具收养登记证明询问笔录
询问时间： 询问地点：
询问人： 被询问人：
记录人：
询问内容：
