附件5
解除收养登记申请书
年 月 日
解除收养登记申请
事由：
本人申请内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。
申请人签名 申请人签名
年 月 日 年 月 日
收养人情况
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份证件号
国 籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
健康状况
婚姻状况
住 址
收养人对解除收养登记的意见 签名： 签名：
贴收养人照片
送养人情况（1）
社会福利机构名称
单位地址
联系电话
法定代表人姓名
经办人姓名 （男/女）
经办人身份证件号
经办人职务
送养机构的意见 （填写是否同意解除收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见）送养机构公章 送养机构法定代表人签名：
社会福利机构业务主管机关领导签名、盖章 年 月 日
贴法定代表人身份证件复印件 贴经办人照片
送养人情况（2）
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份证件号
国 籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
健康状况
婚姻状况
住 址
送养人与被收养人关系
送养人的意见 （填写是否同意解除收养的意见）送养人签名 送养人签名
贴送养人照片
被收养人情况（1）
姓 名 （男/女）
出生日期
身份证件号
国 籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
健康状况
婚姻状况
住 址
身份类别 （填写：“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。）
被收养人情况（2）
被收养人照片
年满10周岁被收养人对解除收养登记的意见 签名
未满10周岁被收养人按手（足）印
解除收养登记协议书
协议人自愿解除收养登记的意思表示：
协议事项：
收养人完全同意本协议的各项内容。
收养人签名
被收养人完全同意本协议的各项内容。
年满10周岁的被收养人签名
送养人完全同意本协议的各项内容。
送养人签名
注：1.被收养人年满18周岁的，协议人为收养人和被收养人。
2.被收养人年满10周岁、未满18周岁的，协议人为收养人、被收养人和送养人。
3.被收养人未满10周岁的，协议人为收养人和送养人。
解除收养登记询问笔录
询问时间： 询问地点：
询问人： 被询问人：
记录人：
询问内容：
