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http://www.law-lib.com 2012-12-14 9:39:13 来源:国家食品药品监督管理局网站
行政复议申请书
申请人:(姓名) 性别 出生年月
身份证(其他有效证件)号码 工作单位
住所(联系地址) 邮政编码 电话
法人或者其他组织(名称)
住所(联系地址) 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务
代理人:(姓名) 电话
被申请人:(名称)
申请人不服被申请人(写明具体行政行为),现申请行政复议。
行政复议请求:
。
事实和理由:
。
此致
国家食品药品监督管理局
附件:1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件
申请人: (签名或者盖章)
年 月 日
日期:2012-12-14 9:39:13 | 关闭 | 分享到: