案    由

送达文件名称及文号

受送达人

送达方式

送达地点

受送达人或代收人签名或盖章

                            年    月    日

见证人签名

   （适用于受送达人拒绝签收采用留置送达时执法人员邀请见证人签名）                        

                            年    月    日

送达人签名

                            年    月    日

备    注