听证笔录

案由：                                                                      

时间：    年   月   日   时   分至   时   分

地点：                                                      

听证主持人：                   记录人：                    

调查人员：                     执法证号：                  

                               执法证号：                   

当  事  人：                   法定代表人或负责人：                 

地      址：                   电话：                       

委托代理人：                   工作单位：                 

委托代理人：                   工作单位：                  

证      人：                   其他人员：                   

听证笔录：                                                                                                      

当事人签名：                              年  月  日

委托代理人签名：                          年  月  日                                                                                               

调查人员签名：            、              年  月  日                                            

听证主持人：                              年  月  日

记录人签名：                              年  月  日                                                       

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（在有关参加人对听证笔录审阅后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”）                                                                     

当事人签名：                              年  月  日

委托代理人签名：                          年  月  日                                                                                               

调查人员签名：            、              年  月  日                                            

听证主持人签名：                          年  月  日

记录人签名：                              年  月  日                                                       

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