案  由

   当事人

（名称、法定代表人或负责人、地址、联系电话、证件名称及号码等）

拟处罚内容

陈述（申辩）理由及证据

调查复核经过及证据

承办人

意见

承办人：            年    月    日 

承办部门

意见

     负责人：            年    月    日 

法制部门

意见

                负责人：            年    月    日 

承办机构

意见

     负责人：            年    月    日

行政处罚实施机关意见

                负责人：            年    月    日