物品清单

当事人：　　　　　　　　　                                           

法定代表人或负责人：　  　       联系电话：　　　　        

地址：　　　　 　　　　　　                                 

以上物品，清单与实物一致。

执法人员签名及执法证号：                 、                                  

见证人：                          

行政处罚实施机关（印章）

                                  年   月  日

本清单已于      年      月      日      时      分收到。

签收人签名或盖章：               联系电话：                   

（本清单一式三份，一份随案，一份备存，一份送达当事人。本清单在采取证据先行登记保存、抽样取证、（解除）查封（扣押）等措施时使用）