实施行政强制措施现场笔录

时间：       年      月     日     时     分至     时     分

地点：                                     记录人：        

执法人员及执法证件号码：                、                  

当事人姓名（名称）：             法定代表人或负责人：       

地址：                          联系电话：                  

见证人：               证件名称及号码：                           

单位或住址：                           联系电话：              

现场情况及告知事项：  （参加人员情况，执法人员出示证件、表明身份的记录，标的物情况，通知当事人到场及当事人是否到场情况，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径及义务等。）                                    

当事人签名：                              年    月    日

见证人签名：                              年    月    日

执法人员签名：            、              年    月    日

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当事人的陈述、申辩：                                        

现场处理情况：  （现场处理经过，对当事人陈述、申辩意见的裁量理由，实施行政强制措施的过程、采取的方式方法及结果等内容）                                                           

当事人签名：                              年    月    日

见证人签名：                              年    月    日

执法人员签名：            、              年    月    日

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