案件来源

案　　由

当事人

单位

名称

法定代表人或负责人

地址

电话

个人

姓名

性别

电话

地址

证件名称及号码

案情概要

审批事项

承办人：            年    月    日

承办部门

意见

负责人：            年    月    日

法制部门

意见

负责人：            年    月    日

承办机构意见

负责人：            年    月    日

行政处罚实施机关意见

负责人：　          年    月    日