案    由

案件来源

办理部门

当

事

人

单位

名称

法定代表人或负责人

地址

电话

个人

姓名

性别

电话

地址

证件名称及号码

案情概要

（主要涉嫌违法事实、性质、立案依据等）

承办人意见

                    承办人：             年   月   日

承办部门

意见

                    负责人：             年   月   日

法制部门

意见

 负责人：             年   月   日

承办机构

意见

    负责人：             年   月   日

行政处罚实施机关意见

                    负责人:              年   月   日

备  注