现场检查（勘验）笔录
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当 事 人 |
单位 |
名称 |
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法定代表人或负责人 |
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地址 |
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电话 |
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个人 |
姓名 |
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性别 |
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电话 |
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地址 |
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证件名称 及号码 |
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现场负责人 |
姓名 |
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证件名称及号码 |
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职务 |
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电话 |
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检查（勘验）部门 |
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记录人 |
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执法人员及执法证号 |
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检查（勘验）地 点 |
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检查（勘验）时间 |
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||||
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现场检查（勘验）情况： | |||||||||
执法人员签名： 、 年 月 日
当事人签名或盖章： 年 月 日
共 页 第 页
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执法人员签名： 、 年 月 日
当事人签名或盖章： 年 月 日
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
共 页 第 页
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