举报案由

举报类别

举报时间

年   月   日   时   分

举报方式

举报人

信息

姓名（名称）

性   别 

联系电话

电子邮件

通讯地址

是否要求回复

□是    □否

被举报人信息

姓名(名称)

联系方式

地    址

接报人

举报内容及      初步证据

接报人

意见

                 签  名：      年   月   日

执法部门

意见

签  名：      年   月   日

回复情况

                 签  名：      年   月   日

附件

（书面举报材料或相关证据等）

备注