公安国家赔偿法律文书
（式样）
中华人民共和国公安部
公安国家赔偿法律文书
制作与使用说明
一、一般要求
1、本说明中所称文书，是指与《中华人民共和国国家赔偿法》、《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》相配套的公安国家赔偿法律文书。
2、制作文书应当完整、准确、规范，符合相应要求；文书内容力求辨理析法，增强说理性。
3、文书由各省级公安机关按照规定式样自行印制，法制部门负责监制和管理。有条件的地方，可以通过使用执法信息系统，由计算机自动生成文书。
文书制作统一使用国际标准A4型纸。
4、文书填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。要逐项填写文书设定栏目；不需要填写的要划去；签名和注明日期，必须清楚无误。
5、文书所留空白不够填写时，可以附纸记录，附页应当按照文书所列项目制作，填写要求、标准一致。
6、文书标题中并列的“国家赔偿、刑事赔偿复议”可供选择，使用时应当将不用部分划去。
7、文书中“/”表示前后内容可以供选择，使用时应当将不用部分划去。
8、一式多份的文书在制作时应当保持同一项目填写内容一致，存根文书应当妥善保管。
9、文书编号按照以下要求填写：“×”处填写制作法律文书的公安机关代字；“〔 〕”处填写年度；“ 号”处填写该文书的顺序编号。
10、文书中赔偿请求人、法定代理人、委托代理人、赔偿义务机关的填写要求为：赔偿请求人为公民的，填写姓名、性别、出生日期、身份证号码、电话、住所和邮编；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、电话、地址、邮编和法定代表人或者主要负责人的姓名、电话；有法定代理人的，填写法定代理人的姓名、电话；有委托代理人的，填写委托代理人的姓名、电话。赔偿义务机关处填写赔偿义务机关名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
“姓名”，是指户籍上注明的常用姓名。属外国籍、无国籍或者少数民族的人员，应当写明其汉语音译名，必要时，也可以在汉语音译名后注明其使用的本国或者本民族文字姓名。“出生日期”以公历（阳历）为准。“住所”，是指户籍所在地或经常居住地。“法人或者组织名称”，是指机关、团体、企业、事业等单位的全称。“地址”是指法人或者其他组织以及赔偿义务机关的办公地点。
11、填写法律条文时，应当具体到条、款、项。
12、文书中告知法律救济途径，应当在相应空白处写明具体复议机关或者人民法院。
13、文书中注明签名处应当由本人签名，不能签名的，可以盖章或者捺指印。属于单位的，由法定代表人或者主要负责人签名，必要时可以加盖公章。拒绝签名的，由办案民警在文书上注明。
14、文书中盖章处，属于国家赔偿案件的，加盖赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章；属于刑事赔偿复议案件的，加盖复议机关印章或者国家赔偿专用章。
15、文书当面送达的，送达人应当要求被送达人在附卷文书下方空白处签名并注明收到的日期。被送达人拒绝签名的，送达人应当在附卷文书上注明；文书邮寄送达的，应当将邮寄凭证附卷。
二、具体要求
16、国家赔偿案件审批表（式样一）是赔偿义务机关或复议机关办理案件的内部审批文书。
“编号”由4位年度号和3位数顺序号组成，如“2014001”。同一申请有多个赔偿请求人的，可以对不同赔偿请求人使用同一编号的审批表。
“承办意见”栏目填写承办人的处理意见。如公安机关法制部门内设机构负责办理国家赔偿案件的，还需填写该机构负责人的处理意见。
“审核意见”栏目填写法制部门负责人的处理意见。
“审批意见”栏目填写赔偿义务机关或复议机关负责人的处理意见。
17、国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录（式样二）是对赔偿请求人书写申请书确有困难的，赔偿义务机关通过本文书记录其口头申请内容。
“时间”填写制作该笔录的时间。
“地点”填写制作该笔录的地点。
“记录人及单位”填写制作笔录的民警姓名和所属单位。
“具体请求”和“事实根据和理由”应当根据赔偿请求人的口述如实填写。
笔录制作完成后，赔偿请求人应当核对或者由记录人向赔偿请求人宣读，经确认无误后，由赔偿请求人签署核对意见；赔偿请求人不会书写的，由其盖章或者捺指印。
18、国家赔偿或刑事赔偿复议申请接收凭证（式样三）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关当面收到赔偿请求人的国家赔偿或者复议申请后，向赔偿请求人出具的收到申请的证明文书。
19、国家赔偿或刑事赔偿复议申请补正通知书（式样四）是对赔偿请求人的申请材料不齐全或者表述不清楚的，由赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关告知需要补正全部内容的文书。补正时间应当合理，补正要求应当明确具体。
国家赔偿申请补正勾选1，刑事赔偿复议申请补正勾选2。
20、国家赔偿或刑事赔偿复议申请受理通知书（式样五）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关审查赔偿或者复议申请材料后，认为符合受理条件，决定受理并通知赔偿请求人的文书。
21、国家赔偿或刑事赔偿申请不予受理通知书（式样六）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关审查赔偿或者复议申请材料后，认为不符合受理条件，决定不予受理并通知赔偿请求人的文书。
22、国家赔偿或刑事赔偿复议申请驳回通知书（式样七）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关受理赔偿或者复议申请后，发现有不予受理情形的，决定驳回申请并通知赔偿请求人的文书。
23、提交国家赔偿案件情况通知书（式样八）是受理国家赔偿申请或刑事赔偿复议申请后，通知案件所涉执法办案部门或者赔偿义务机关，提交办案情况、书面答复、相关证据和其他材料的文书。
国家赔偿申请勾选1，刑事赔偿复议申请勾选2。
24、国家赔偿或刑事赔偿复议申请中止审查通知书（式样九）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关对案件审查过程中出现的法定中止情形，决定中止审查的文书。
国家赔偿申请中止审查勾选1，刑事赔偿复议申请中止审查勾选2。
“中止审查的事由”空白处及勾选项中空白处应按照《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》相关规定填写。
25、国家赔偿或刑事赔偿复议申请恢复审查通知书（式样十）是国家赔偿或者刑事赔偿复议案件中止情形消除后，赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关决定恢复案件审查的文书。
国家赔偿申请恢复审查勾选1，刑事赔偿复议申请恢复审查勾选2。
26、国家赔偿或刑事赔偿复议申请终结审查决定书（式样十一）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关对案件审查过程中出现的法定终结情形，决定终结审查的文书。
国家赔偿申请终结审查勾选1，刑事赔偿复议申请终结审查勾选2。
“终结审查的事由”空白处及勾选项中空白处应按照《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》相关规定填写。
27、国家赔偿决定书（式样十二）是赔偿义务机关对赔偿请求人的赔偿请求作出赔偿或者不予赔偿决定的文书。
“请求”后面空白处填写赔偿请求人请求赔偿的具体要求。
“经审理查明”后面空白处填写赔偿义务机关对赔偿请求针对事项所查明的事实。
“上述事实有下列证据证明”后面空白处填写赔偿请求人提供的和赔偿义务机关调取的证据。
“本机关认为”后面空白处填写赔偿义务机关对赔偿请求针对事项的简要认定，指出该事项是否合法、合理。
“本机关决定如下”后面空白处填写是否决定赔偿。如决定赔偿，还应当逐项填写赔偿的方式、项目和数额。
行政赔偿决定勾选1，刑事赔偿决定勾选2。
28、刑事赔偿复议申请调解协议书（式样十三）是在复议机关的主持下，经调解，赔偿请求人和赔偿义务机关就赔偿请求针对事项达成一致意见使用的文书。
“请求”后面空白处填写赔偿请求人请求复议的具体要求。
“经审理查明”后面空白处填写复议机关对赔偿义务机关就赔偿请求作出处理决定，以及赔偿请求针对事项所查明的事实。
“上述事实有下列证据证明”后面空白处填写赔偿请求人和赔偿义务机关提供的证据材料。
“达成如下协议”后面空白处填写协议的具体内容。
29、刑事赔偿复议决定书（式样十四）是复议机关对申请人的刑事赔偿复议申请进行审查后，依法作出决定的文书。
“请求”后面空白处填写赔偿请求人请求复议的具体要求。
“经审理查明”后面空白处填写复议机关对赔偿义务机关就赔偿请求作出处理决定，以及赔偿请求针对事项所查明的事实。
“上述事实有下列证据证明”后面空白处填写赔偿请求人和赔偿义务机关提供的证据材料。
“本机关认为”后面空白处填写复议机关对赔偿义务机关原处理决定的简要认定，指出该决定是否合法、合理。
“本机关决定如下”后面空白处填写复议机关作出的复议决定。
30、国家赔偿金支付申请书（式样十五）是赔偿义务机关收到赔偿请求人的支付赔偿金申请后，依照预算管理权限向财政部门申请支付赔偿金的文书。
“附：1”后面空白处填写赔偿请求人提交的国家赔偿金支付申请书。
“附：2”后面空白处填写作出赔偿决定的文书名称及编号。
公安国家赔偿法律文书（式样）目录
1、国家赔偿案件审批表………………………………………（13）
2、国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录…………………（14）
3、国家赔偿或刑事赔偿复议申请接收凭证…………………（16）
4、国家赔偿或刑事赔偿复议申请补正通知书………………（17）
5、国家赔偿或刑事赔偿复议申请受理通知书………………（18）
6、国家赔偿或刑事赔偿复议申请不予受理通知书…………（19）
7、国家赔偿或刑事赔偿复议申请驳回通知书 … …………（20）
8、提交国家赔偿案件情况通知书 ………………………… （21）
9、国家赔偿或刑事赔偿复议申请中止审查通知书…………（22）
10、国家赔偿或刑事赔偿复议申请恢复审查通知书……… （23）
11、国家赔偿或刑事赔偿复议申请终结审查决定书……… （24）
12、国家赔偿决定书………………………………………… （26）
13、刑事赔偿复议调解协议书………………… …… ………（28）
14、刑事赔偿复议决定书…………………………………… （30）
15、国家赔偿金支付申请书………………………………… （32）
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式样一 （此处印制赔偿义务机关/复议机关名称） |
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国家赔偿案件审批表 |
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编号： |
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赔 偿 请 求 人 |
姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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电话 |
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身份证号 码 |
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住所 |
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法定代理人 |
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电话 |
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法人或其他组织 |
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地址 |
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法定代表人或 主要负责人 |
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电话 |
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委托代 理人 |
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单位 |
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电话 |
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收到申请时间 |
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赔偿请求及理由 |
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认定事实和证据 |
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承办意见 |
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审核意见 |
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审批意见 |
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一式两份，一份附卷，一份存根。
式样二
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
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国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
口头申请笔录 |
时间： 年 月 日 地点：
记录人及单位：
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
[法定代理人： （姓名） 电话： ]
[委托代理人： （姓名） 电话： ]
赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称）
地址：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 职务：
具体请求：
事实根据和理由：
以上记录经本人核对，与口述一致。
赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印）
年 月 日
式样三
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
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国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
申请接收凭证 |
×公赔/公赔复收字〔 〕 号
年 月 日，本机关收到 （赔偿请求人姓名/名称）递交的（国家赔偿/刑事赔偿复议）申请材料。
附：申请材料清单
1. （名称、份数、每份页数） ；
2. （名称、份数、每份页数） ;
3. （名称、份数、每份页数） ;
……
收件人： （签名 ）
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
式样四
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
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国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
申请补正通知书 |
×公赔/公赔复补字〔 〕 号
（赔偿请求人姓名/名称）：
年 月 日，本机关收到你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。经审查认为：该申请 （赔偿申请材料不齐全或者表述不清楚） 。根据
□1.《中华人民共和国国家赔偿法》第十二条、《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第九条第三款的规定
□2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第九条第三款、第三十一条的规定
请自收到本通知书之日起 日内补正以下材料：（说明需补正材料要求） 。收到申请的时间自收到补正材料之日起计算。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
式样五
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
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国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
申请受理通知书 |
×公赔/公赔复受字〔 〕 号
（赔偿请求人姓名/名称）：
年 月 日，本机关收到你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。经审查，符合法定受理条件。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第 条第 款第 项的规定，决定受理。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
式样六
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
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国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
申请不予受理通知书 |
×公赔/公赔复不受字〔 〕 号
（赔偿请求人姓名/名称）：
年 月 日，本机关收到你提出的(国家赔偿/刑事赔偿复议申请)。经审查认为：（不予受理的理由） 。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第 条第 款第 项的规定，决定不予受理。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
式样七
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
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国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
申请驳回通知书 |
×公赔/公赔复驳字〔 〕 号
（赔偿请求人姓名/名称）：
年 月 日，本机关收到你提出的(国家赔偿/刑事赔偿复议申请)。经审查认为：（驳回申请的理由） 。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第 条第 款第 项及第 款的规定，决定驳回申请。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
式样八
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
提交国家赔偿案件情况通知书
×公赔/公赔复答字〔 〕 号
（赔偿义务机关办案部门/赔偿义务机关名称）：
本机关已于 年 月 日依法受理 （赔偿请求人姓名/名称） 提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。
□1.现将国家赔偿申请书副本发去，请自收到之日起十日内提交案件办理情况、相关证据和其他有关材料。
□2.现将刑事赔偿复议申请书副本发去，请自收到之日起十日内提交书面答复、相关证据和其他有关材料。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿义务机关办案部门/赔偿义务机关，一份附卷，一份存根。
式样九
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
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国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
申请中止审查通知书 |
×公赔/公赔复中止字〔 〕 号
（赔偿请求人姓名/名称）：
关于你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。因(中止审查的事由） ，在审查期间，根据
□1.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第一款第 项的规定，决定自 年 月 日起中止审查。
□2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第一款第 项、第三十一条的规定，决定自 年 月 日起中止审查。
中止审查情形消除后，本机关将恢复审查。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
赔偿请求人一份, 附卷一份，存根一份；复议申请中止审查的，交赔偿义务机关一份。
式样十
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
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国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
申请恢复审查通知书 |
×公赔/公赔复恢审字〔 〕 号
（赔偿请求人姓名/名称）：
关于你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请），本机关于 年 月 日中止审查。现中止审查的情形已消除，根据
□1.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第二款的规定，从即日起恢复审查。
□2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第二款、第三十一条的规定，从即日起恢复审查。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
赔偿请求人一份, 附卷一份，存根一份；复议申请恢复审查的，交赔偿义务机关一份。
式样十一
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
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国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
申请终结审查决定书 |
×公赔/公赔复终结字〔 〕 号
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
[法定代理人：（姓名） 电话： ]
[赔偿请求人： （法人或者组织名称） 电话：
地址： 邮编：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 电话： ]
[委托代理人： （姓名） 电话： ]
赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称）
地址：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 职务：
本机关于 年 月 日收到赔偿请求人提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。在审查期间，因(终结审查的事由），根据
□1.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十九条第一款第 项的规定，本机关决定终结审查。
□2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十九条第一款第 项、第三十一条的规定，本机关决定终结审查。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
赔偿请求人一份, 附卷一份，存根一份；复议申请终结审查的，交赔偿义务机关一份。
式样十二
（此处印制赔偿义务机关名称）
国家赔偿决定书
×公赔决字〔 〕 号
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
[法定代理人：（姓名） 电话： ]
[赔偿请求人： （法人或者组织名称） 电话：
地址： 邮编：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 电话： ]
[委托代理人： （姓名） 电话： ]
赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称）
地址：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 职务：
本机关于 年 月 日收到赔偿请求人的国家赔偿申请，请求
（具体赔偿要求） 。
经审理查明：
（查明的主要事实）
。
上述事实有下列证据证明：
。
本机关认为：
。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》
（具体法律条文） 的规定，本机关决定如下：
（说明是否赔偿、赔偿方式、赔偿项目、赔偿数额）
。
□1.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三个月内，向（对行政赔偿案件有管辖权的人民法院）提起诉讼。
□2.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三十日内，向（刑事赔偿义务机关的上一级机关）申请复议。
年 月 日
（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
式样十三
（此处印制复议机关名称）
刑事赔偿复议调解协议书
×公赔复调字〔 〕 号
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
[法定代理人：（姓名） 电话： ]
[赔偿请求人： （法人或者组织名称） 电话：
地址： 邮编：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 电话： ]
[委托代理人： （姓名） 电话： ]
赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称）
地址：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 职务：
本机关于 年 月 日收到赔偿请求人的刑事赔偿复议申请，请求
（具体复议要求） 。
经审理查明：
（查明的主要事实）
。
上述事实有下列证据证明：
。
经本机关调解，在坚持自愿、合法的原则下，赔偿请求人与赔偿义务机关就赔偿范围、赔偿方式和赔偿数额达成如下协议：
（协议的具体内容） 。
上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。
赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印）
年 月 日
赔偿义务机关：（盖章）
年 月 日
年 月 日
（复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式四份，赔偿请求人和赔偿义务机关各一份，一份附卷，一份存根。
式样十四
（此处印制复议机关名称）
刑事赔偿复议决定书
×公赔复决字〔 〕 号
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
[法定代理人：（姓名） 电话： ]
[赔偿请求人： （法人或者组织名称） 电话：
地址： 邮编：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 电话： ]
[委托代理人： （姓名） 电话： ]
赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称）
地址：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 职务：
本机关于 年 月 日收到赔偿请求人的刑事赔偿复议申请，请求
（具体复议要求） 。
经审理查明：
（查明的主要事实）
。
上述事实有下列证据证明：
。
本机关认为：
。根据《中华人民共和国国家赔偿法》
（具体法律条文） 的规定，本机关决定如下：
。
如不服本决定，可以自收到本决定之日起三十日内，向
（复议机关所在地的同级人民法院赔偿委员会）申请作出赔偿决定。
年 月 日
（复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式四份，赔偿请求人和赔偿义务机关各一份，一份附卷，一份存根。
式样十五
（此处印制赔偿义务机关名称）
国家赔偿金支付申请书
×公赔支字〔 〕 号
（财政部门） ：
本机关于 年 月 日收到（赔偿请求人姓名/名称）的国家赔偿金支付申请书，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款的规定，现向你单位申请支付国家赔偿金 （具体金额） 。
附：1、（赔偿请求人提交的国家赔偿金支付申请书）
2、（判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书的名称及文号）
年 月 日
（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交财政部门，一份附卷，一份存根。
中央政法委，全国人大法工委，高法院、高检院，安全部、司法部，
国务院法制办。
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