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 201 年度        ×××案字〔201 〕第   号  | ||||||
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 案件名称  | 
 (立案的基本事由:当事人×××案)  | |||||
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 当 事 人  | 
 (公民姓名或法人、其他组织名称)  | |||||
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 住所 (地址)  | 
 (公民住所或法人、其他组织地址)  | 
 电话  | 
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 执法人员  | 
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 处罚决定  | 
 (处罚种类、幅度等主要内容)  | |||||
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 立案时间  | 
      年   月    日  | 
 结案时间  | 
     年   月    日  | |||
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 归档时间  | 
      年   月    日  | 
 归 档 号  | 
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 保管期限  | 
      年  | 
 本案共   件    页  | ||||
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 卷宗号  | 
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 目录号  | 
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 案卷号  | 
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