原案号

移送书文号

移送单位

接收单位

送达地点

送达日期

年    月    日    时    分

送达方式

□直接送达。

□邮寄送达，回执号码                                   。

□传真（电子邮件）送达。

□                                                   。

受送达人意见及接收人签名

（是否同意接收，拒收的理由，如不属于本部门管辖等）

            接收人员（签名）：

移送单位

送达人签名

备    注

（可在此处粘贴邮寄送达回执）