×××结字〔201 〕第   号
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 案件名称  | 
 (立案的基本事由:当事人×××案)  | ||||||
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 案件来源  | 
 (检查、举报、投诉、移送、曝光、交办等)  | 
 立案时间  | 
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 处罚书文号  | 
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 送达时间  | 
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 被处罚人  | 
 (公民姓名或法人、其他组织名称)  | ||||||
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 证照号码  | 
 (许可证、执业证或身份证)  | 
 性别  | 
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 年龄  | 
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 工作单位  | 
 (被处罚人为公民时填写)  | 
 电话  | 
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 法定代表人  | 
 (当事人为法人时填写)  | 
 职务  | 
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 住所(地址)  | 
 (公民住所或法人、其他组织地址)  | 
 邮编  | 
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 案情及办理过程和结果  | 
      年   月   日,  案件承办机构  接到   案源和案件名称   ,并于      年   月   日,委派  执法人员名称  进行立案查处。 经查, 违法事实、理由概述 ,以上事实违反了  行为规范的法律条文  的规定,依据  处罚依据的法律条文 的规定,决定给予(处罚种类、幅度) 的行政处罚(或决定不予、免予行政处罚)。 本案调查过程中,(先行登记保存),依法履行了 陈述申辩、听证、处罚等 告知程序,听取了当事人的陈述申辩,(举行了听证,包括时间、地点)。  | ||||||
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 执行情况  | 
 如:1、     年   月   日,当事人自动履行了处罚决定。 2、申请人民法院予以强制执行。 3、不予处罚或免予处罚等无须执行的; 4、当事人  提出了复议、诉讼,复议、诉讼结果  ,处罚决定被撤销。  | ||||||
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 执法人员 意 见  | 
 如:1、行政处罚决定由当事人自动履行完毕,建议结案;   2、行政处罚决定依法强制执行完毕,建议结案;   3、已决定不予行政处罚,无须执行,建议结案;   4、行政处罚决定被依法撤销,建议结案。 执法人员(签名):                                   年   月  日  | ||||||
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 案件承办机构意见  | 
 负责人(签名):                                     年   月   日  | ||||||
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