受送达人名称

（公民姓名或法人、其他组织名称）

电话

受送达人地址

（公民住所或法人、其他组织地址）

送达文书

名称及文号

送达地点

送达日期

年    月    日    时    分

送达方式

□直接送达。

□邮寄送达，回执号码                                   。

□传真（电子邮件）送达。

□委托送达，受托部门                                   。

□代收送达，代收人与当事人关系                         。

□置留送达，受送达人拒绝接受上述文书，代收人或见证人不愿意在回证上签名，执法人员将上述文书留置在               。

受送达人意见

（指是否要求陈述、申辩、回避、听证、复议、诉讼等）

受送达人

拒收理由

受送达人或

代收人签名

送达人签名

备    注

（可在此处粘贴邮寄送达回执）