旅游局（委）延期（分期）缴纳罚款审批表

案件名称

（立案的基本事由：当事人×××案）

处罚决定书文  号

被处罚人

（公民姓名

或法人、其他组织名称）

住所

（地址）

（公民住所

或法人、其他组织地址）

违法事实

及处罚决定

当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理      由

执法人员

意见

（当事人确有经济困难，根据《行政处罚法》第五十二条和《旅游行政处罚办法》第六十五条的规定，建议……）

执法人员（签名）：                         年  月  日

案件承办机构审核意见

审核人（签名）：                           年  月  日

旅游主管部门负责人审批意见

审批人（签名）：                           年  月  日