被

处

罚

当

事

人

姓名（名称）

（公民姓名或法人、其他组织名称）

证照号码

（许可证、执业证或身份证）

性别

年龄

工作单位

（被处罚当事人为公民时填写）

电话

法定代表人

（被处罚当事人为法人时填写）

职务

住所（地址）

（公民住所或法人、其他组织地址）

邮编

违法       事实、理由及处罚的依据

（行政处罚决定书内容概述）

当事人的申辩意见

执法人员

意见

    执法人员（签名）：                          年   月  日

案件承办

机构审核意见

负责人（签名）：                         年   月   日

旅游主管部门负责人的审批意见

审批人（签名）：                         年   月   日