时 间 年 月 日 时 分至 日 时 分
地 点
陈述申辩人 （公民姓名或法人、其他组织名称） 性别 职务
工作单位 （当事人为公民时填写） 电话
住所（地址） （公民住所或法人、其他组织地址） 邮编
执法人员 记录人
我们是 （案件承办机构名称） 的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现对
（案件名称） 一案听取你（单位）的陈述申辩。
陈述申辩记录:
陈述申辩人（签名） 年 月 日
执法人员（签名） 、 记录人（签名）
陈述申辩笔录共 页 第 页
续页
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（陈述申辩人如对笔录有修改和补充，请其在修改处签字。记录结束紧跟着写“完”，或者请当事人填写：以上内容看过，情况属实） |
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――――――――――――――――完――――――――――――――――― |
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陈述申辩人（签名） 年 月 日 执法人员（签名） 、 记录人（签名） |
陈述申辩笔录共 页 第 页
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