×××立字〔201 〕第 号
案件名称（案由） （立案的基本事由：当事人涉嫌×××案）
案件来源 （检查、举报、投诉、移送、曝光、交办等） 时间 年 月 日
当 事 人 （公民姓名或法人、其他组织名称） 性别 年龄
证照号码 （许可证、执业证、身份证） 法定代表人 职务
工作单位 （当事人为公民时填写） 电话
住所（地址） （公民住所、法人或其他组织地址） 邮编
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案件基本情况： （主要包括涉嫌违法的事实、可能给予处罚的理由和法律依据） | |
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执法人员意见： （如：符合立案的条件，建议立案） 执法人员（签名）： 年 月 日 | |
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案件承办机构审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 |
旅游主管部门负责人审批意见： 审批人（签名）： 年 月 日 |
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