行政复议授权委托书

委托人：(姓名)       性别    出生年月         身份证号

码               住所   （联系地址）    邮政编码               

联系电话         

委托单位：（名称）      住所  （联系地址）   邮政编码        

联系电话        

法定代表人或主要负责人(姓名）       职务       

代理人：(姓名)   性别   出生年月        身份证号码                  

工作单位            住所 （联系地址）邮政编码         联系电话          

我（们/单位）不服 （被申请人）（具体行政行为）                       ，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托    （代理人姓名）  在我（们/单位）与 （被申请人全称）      一案中，作为我（们/单位）参加行政复议的代理人。

委托期限为：                                                     

代理权限如下：                                                      

               委托人 （签字或者盖章）：

（委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章）：

               代理人（签字或者盖章）：

年  月  日

（委托单位公章）        

填写说明：

1.一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利，在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如撤回、变更行政复议请求、进行和解、调解，提出、放弃、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。
    2.授权委托书须由委托人、代理人双方签名或者盖章。

    3.以律师身份代理的，需同时提交所在律师事务所相关证明材料。