行政复议申请书

申请人：（姓名）  　      性别     出生年月         

身份证（其他有效证件）号码         工作单位         

住所（联系地址）           邮政编码      电话       

法人或者其他组织（名称）                         

住所（联系地址）            邮政编码      电话      

法定代表人或者主要负责人（姓名）      职务          

代理人：（姓名）          电话                   

被申请人：（名称）                                   

申请人不服被申请人（写明具体行政行为），现申请行政复议。

行政复议请求：                                      

                                               。

事实和理由：                                         

                                               。

此致

国家食品药品监督管理局 

附件：1.申请书副本    份

      2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

4.授权委托书（有代理人的）、代理人身份证明材料复印件

　　　　　　　　申请人：    （签名或者盖章）         

                     年　月  日