送 达 回 执

行政机关：（盖章）

受送达人（单位）：

送达文件名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　        文号：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        文号：

送达方式：

送达地点：

送达人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　送达时间：　　　年　　　月　　　日

收件人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　收件时间：　　　年　　　月　　　日

留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

　　　见证人签名：　　　　　　　　　　　

邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为　　　　年　　　　月　　　　日，

回证号码为　　　　　　　　　　　　　　。

备注（或挂号信回证粘贴处）：