编号：

当场行政处罚决定书

                    　　　　　：

本机关于          年      月      日查明你（单位）有下列违法行为：         

    上述行为已违反了                                                            

                                   之规定，现依据                                 

                                   规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款   元的行政处罚。同时责令（立即/   日内）改正违法行为。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至                                       。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　　　　　　　　　　　

或　　　           人民政府申请行政复议，或者3个月内向          　　　　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生监督员签名　　　　　　　　　　       卫生行政机关名称并盖章

　　　　　　　　　　                                年　　月　　日

我于    年    月     日 收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。

当事人签名：   

年　月　日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。