陈述和申辩复核意见书

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陈述申辩人：

陈述和申辩的理由和证据：

调查复核情况：

复核人意见：

                                            复核人签名：    年  月  日

承办机构意见：

                                    承办机构负责人签名：    年  月  日

卫生行政机关意见：

                                     卫生行政机关负责人签名：    年  月  日