陈述和申辩笔录 

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当事人：

案  由：

陈述申辩人：

承办机关：

承办人：

陈述和申辩地点：

陈述和申辩时间：　　　年　　月　　日　　时　　分至　　时　　分

陈述和申辩内容：

陈述申辩人签名：           　     卫生监督员签名　　　    　　 　 　　

    　  　　　　 年    月    日              　　　   年    月    日