行政处罚事先告知书

　　　　　　　　　　　　文号

                    ：

    你(单位)　　　                             　　　　　　　　　　　　　　　   

                                                              的行为，违反了    

                                                     的规定，依据                                                                                

的规定，本机关拟对你(单位)作出                                                  

                                                       的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在      年      月    日前到                       

                           进行陈述和申辩。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）

联系电话：                         联 系 人：

地    址：                         邮政编码：

当事人意见记录：

当事人签名：                    　           　  卫生行政机关名称并盖章

  　　　　　 　年   月    日           　                年   月    日  

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。