合 议 记 录 

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案由：

合议主持人：

参加合议人员：

合议时间：　　　年　　月　　日　　时　　分至　　时　　 分

合议地点：

合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）

合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）

合议人员签名：                               记录人员签名：

　　　          　年   月   日            　　　　　年   月   日