证据先行登记保存处理决定书

                           　　　　　　　文号

                    ：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关   

　　年　　月　　日作出的　　　　　　　　　　　号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：

当事人签收：                          卫生行政机关名称并盖章

年   月   日                  年    月    日

备注：本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。