证据先行登记保存决定书

                                                    文号

                   ：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列物品作为证据以                                　　　方式，从　  年　  月　  日至　  年　  月　  日，在　　　　　　　　　　　　　

　　　　　                           　　　　进行登记保存。

　　登记保存的物品清单如下：

以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。

当事人签收：                             卫生行政机关名称并盖章

年  月  日                         年  　月　  日   

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。